如何治療先天性主動脈縮窄症

　　先天性主動脈瓣狹窄是由於主動脈瓣先天發育異常所致的左心室流出道梗阻性心臟病，約佔先天性心臟病的3～6％[1]。大多數先天性主動脈瓣狹窄患者在兒童時期並不出現臨床症狀，而大約10％的重症主動脈瓣狹窄患者在新生兒或嬰兒早期就出現心功能不全的表現，甚至心原性休克，需要早期進行治療[2]。經皮球囊主動脈瓣成形術（percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV）是治療小兒先天性主動脈瓣狹窄的有效手段之一，我國自1989年開展了該項技術，但手術數量有限，尤其是新生兒和小嬰兒重症AS的球囊擴張術，手術風險大，併發症和死亡率高，國內尚未見報道。本研究就我院近年對小嬰兒先天性重症主動脈瓣狹窄開展的PBAV術進行分析和總結。
　　資料與方法
　　1、研究對象：隨機入選2010年6月至2011年3月收治的符合納入條件的重症主動脈瓣狹窄小嬰兒。納入標準：年齡3個月以下的重症主動脈瓣狹窄患者。重症主動脈瓣狹窄定義為主動脈瓣狹窄同時合併左心室擴大和左心功能不全。排除標準：合併二尖瓣狹窄、左心室發育不良、主動脈瓣環發育不良，合併動脈導管未閉以外的其他心血管畸形。入選患者的法定監護人均簽署知情同意書。共有4例患兒納入本研究。
　　2、術前評估：術前常規行X線胸片、心電圖以及超聲心動圖檢查。超聲心動圖主要評估主動脈瓣葉情況、主動脈瓣環直徑、二尖瓣瓣環直徑、左心室大小、左心收縮功能、主動脈瓣反流及其程度、是否合併主動脈縮窄及其他心臟畸形，超聲多普勒測量主動脈瓣跨瓣收縮期峰壓差。行動脈血氣分析和血電解質檢查，瞭解是否存在酸鹼和水電解質失衡。
　　3、術前調整：對於合併左心功能不全的重症主動脈瓣狹窄患者，術前應用正性肌力藥物和利尿劑。對於依賴動脈導管開放維持有效體循環的危重新生兒主動脈瓣狹窄，靜脈應用前列腺素E2以維持動脈導管開放。合併呼吸或循環衰竭的重症患者，應用機械通氣。維持水、電解質平衡和酸鹼平衡。
　　4、PBAV方法[3]：常規經皮股動、靜脈插管，肝素100 U/kg抗凝。先行右心導管檢查，然後經股動脈插入豬尾巴導管達升主動脈。先行升主動脈測壓，並行升主動脈造影，觀察主動脈反流及瓣口負性射流，測量主動脈瓣環的直徑。根據所測主動脈瓣環直徑，準備好合適的球囊擴張導管。取軟頭導絲經豬尾巴導管或端孔導管直接插至左心室，循導絲插入導管。導管入左心室後撤去導絲，留置導管於左心室。先測量左心室壓力及跨瓣收縮期峰壓差，然後從導管內插入260 cm長J形加硬導絲至左心室內。循導絲插入球囊擴張導管，當球囊中央恰騎跨於主動脈瓣口時，擴張球囊至腰凹消失，隨即快速吸癟球囊。如此重複數次，每次間隔5 min左右。術中密切注意心率、心律和血壓的變化。PBAV術後行心導管檢查，重新測量跨瓣收縮期峰壓差，並行升主動脈造影，評價主動脈瓣狹窄解除的程度及是否發生或加重主動脈瓣反流。術畢局部壓迫止血。術後即刻再次行超聲心動圖檢查，瞭解有無心包積液及主動脈瓣反流情況，測量跨瓣收縮期峰壓差和左心室射血分數（left ventricular ejection fraction ，LVEF）。
　　5、隨訪：PBAV術後1個月進行隨訪，複查X線胸片，心電圖和超聲心動圖。
　　6、統計學分析：採用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，多組間的比較採用單因素方差分析，兩組間的比較採用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
　　結果
　　1、一般情況：4例患兒手術時日齡（50±25） d（34～87 d），男性3例，女性1例，體質量（3.89±0.85） kg（2.8～4.8 kg）。患兒入院時都有不同程度的氣促、納差、吃奶停頓、心率增快、肝臟增大等心功能不全的表現，超聲心動圖測量LVEF均低於50％。入院後予多巴胺、多巴酚丁胺等強心及呋塞米、螺內酯等利尿處理，術前心功能及LVEF改善。1例患者術前合併呼吸衰竭，予機械通氣。2例患者合併酸中毒和水電解質失衡，予糾酸及補充電解質。4例患者心電圖都有左胸導聯ST段壓低、T波倒置等心肌勞損表現。超聲心動圖檢查顯示：主動脈瓣膜為功能性二葉瓣3例，三葉瓣1例；心包積液3例；無二尖瓣狹窄、左心室發育不良及主動脈瓣環發育不良。
　　2、PBAV的療效：4例患者術前主動脈瓣環直徑（8.2±0.9）mm，球囊直徑/瓣環直徑比值為0.92±0.06（0.86～1.0），球囊長度為20～40 mm，均成功進行了PBAV。超聲多普勒測量的跨瓣收縮期峰壓差由術前的（60.6±15.2） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）下降至術後即刻的（29.5±8.0） mm Hg（P＜0.01）；LVEF術前為（47.6±7.5）％，術後即刻為 （52.2±18.9）％（P＞0.05）。術後即刻超聲心動圖顯示，主動脈瓣反流為輕微～輕度。2例患兒在球囊擴張時出現嚴重的心動過緩，予1：10000腎上腺素靜脈推注和心肺復甦後，心率恢復正常，未發生其他嚴重併發症。
　　4例患兒在術後1個月均進行了隨訪。超聲心動圖顯示，跨瓣收縮期峰壓差為（36.5±11.0） mm Hg，顯著低於術前（P＜0.05），與術後即刻比較則差異無統計學意義（P＞0.05）；LVEF為（81.0±1.1）％，顯著高於術前和術後即刻（P均＜0.01）；主動脈瓣反流為輕微～輕度。所有患兒均無心功能不全表現，不需要再次進行介入治療或外科手術（表1）。
　　表1 4例重度主動脈瓣狹窄小嬰兒介入治療前後的資料
　　例號
　　術前
　　術後即刻
　　術後1個月
　　跨瓣收縮期峰壓差（mm Hg）
　　超聲心動圖  心導管
　　LVEF（％）
　　跨瓣收縮期峰壓差（mm Hg）
　　超聲心動圖  心導管
　　LVEF
　　（％）
　　AI
　　跨瓣收縮期峰壓差a
　　（mm Hg）
　　LVEF
　　（％）
　　AI
　　1
　　79.6      80.0
　　39.3
　　44.6
　　49.3
　　57.0
　　20.6      24.0
　　24.7
　　輕微
　　20.4
　　81.8
　　輕度
　　2
　　49.8     47.0
　　26.0     無b
　　67.7
　　輕微
　　39.6
　　80.2
　　輕微
　　3
　　46.9     63.0
　　32.3     29.0
　　58.9
　　輕微
　　45.0
　　79.9
　　輕度
　　4
　　65.9     45.0
　　39.2    無b
　　57.6
　　輕度
　　40.9
　　82.1
　　輕度
　　注：a採用超聲心動圖測量；b由於術後心肺復甦，術後未採用心導管測量跨瓣收縮期峰壓差；LVEF：左心室射血分數；AI：主動脈瓣反流；1 mm Hg=0.133 kPa
　　討論
　　新生兒和小嬰兒的重症主動脈瓣狹窄在病理生理、臨床表現以及處理原則等方面，與年長兒及成人患者存在很大差異。左心室流出道嚴重梗阻繼發的左室心肌肥厚使心肌耗氧量增加。此外，過高的收縮壓對心內膜下心肌具有壓迫作用，從而影響心肌供血，產生心內膜下心肌缺血，而心肌缺血導致心肌纖維化、左心室擴張、左心衰竭等一系列變化。新生兒危重主動脈瓣狹窄時體循環常依賴動脈導管維持，動脈導管自行關閉可導致循環衰竭，甚至死亡[4]。
　　對於兒童先天性主動脈瓣狹窄患者，通常採用主動脈瓣跨瓣收縮期峰壓差評估主動脈瓣狹窄的程度，如果心導管檢查跨瓣收縮期峰壓差大於50 mm Hg，可作為介入治療或外科手術的指徵。但是，對於新生兒或嬰兒主動脈瓣狹窄患者，如果合併左心室擴大、左心室功能不全，或者體循環依賴動脈導管開放，無論跨瓣收縮期峰壓差的水平如何，均應考慮進行介入治療或外科手術[5]。在本研究中，4例患者均為重症主動脈瓣狹窄，其中2例患者術前跨瓣收縮期峰壓差雖然低於50 mm Hg，但存在明顯心功能不全，LVEF低於50％，在左心功能不全的情況下跨瓣收縮期峰壓差並不能準確地反映主動脈瓣狹窄的程度，往往會低估主動脈瓣狹窄的嚴重程度。上述2例患者通過二維超聲心動圖檢查證實主動脈瓣在形態上存在嚴重狹窄，同時在臨床上有左心功能不全的表現，因此診斷為重症主動脈瓣狹窄，並選擇了PBAV治療，2例患者術後由於瓣膜狹窄的解除，心功能得到了明顯的改善。
　　新生兒和小嬰兒的重症主動脈瓣狹窄解剖變異大，需要根據具體情況選擇合適的手術方法。在術前的超聲心動圖檢查中，需要測量二尖瓣瓣環直徑、左心室直徑和主動脈瓣環直徑。如果存在明顯二尖瓣和左心室發育不良，應選擇Norwood手術[6]，並按照單心室進行處理；如果二尖瓣和左心室發育尚好，而主動脈瓣環發育不良，可考慮進行Ross+Konno手術；如果二尖瓣、左心室和主動脈瓣環均發育良好，可選擇PBAV或外科瓣膜交界切開術[7]。在本研究中，所有患者術前都通過超聲心動圖對二尖瓣、左心室和主動脈瓣環的發育情況進行了評估，並將二尖瓣狹窄、左心室發育不良以及主動脈瓣環發育不良作為排除標準，入選的4例患者二尖瓣、左心室和主動脈瓣環均發育良好，所以選用PBAV，並取得了理想的治療效果。
　　新生兒和小嬰兒重症主動脈瓣狹窄患者的病情往往比較危重，常合併心功能不全，甚至心原性休克，並可合併呼吸衰竭、酸鹼和水電解質平衡紊亂，術前應進行系統的評估。對於心功能不全的患者，需採用正性肌力藥物和利尿劑；對於體循環依賴於動脈導管開放的危重新生兒主動脈瓣狹窄患者，可應用前列腺素E2維持動脈導管的開放，以維持有效的體循環血流量；對於呼吸或循環衰竭的患者，應採用機械通氣；對於合併酸鹼或水電解質紊亂的患者，應及時進行糾正。本研究4例患者都合併不同程度的心功能不全，入院後予強心及利尿處理，術前心功能及LVEF得到一定程度的改善。1例患兒術前合併呼吸衰竭，予機械通氣。2例患者合併酸中毒和水電解質失衡，予糾酸及補充電解質。這些措施有利於改善患兒的全身狀況，為PBAV創造更好的手術條件。
　　新生兒和小嬰兒PBAV的併發症發生率和病死率較年長兒高。早期的回顧性研究中，由於左心室穿孔、嚴重主動脈瓣反流以及操作時間過長引起敗血症等原因，手術死亡的發生率高達9％[8]。由於技術的進步，採用目前的診斷工具和導管技術，以往的很多併發症是可以預防和避免的。最近的一項大樣本的研究顯示，新生兒PBAV的早期病死率約4％，中重度主動脈反流的發生率為15％，左心室和主動脈瓣環發育小是影響長期存活率的危險因素，而大的球囊直徑/瓣環直徑比值是發生主動脈反流的危險因素[9]。本研究採用的球囊直徑/瓣環直徑比值為0.86～1.0，在球囊擴張術後，主動脈瓣跨瓣收縮期峰壓差顯著降低，患兒心功能狀態明顯改善，術後1個月隨訪跨瓣收縮期峰壓差均≤45 mm Hg，LVEF恢復至正常水平，所有患兒均無心功能不全表現，隨訪時都不需要再次進行介入治療或外科手術。除了2例患者在術中出現嚴重心動過緩外，未發生其他嚴重併發症，術後主動脈瓣反流僅輕微～輕度。
　　在本研究中，4例重症主動脈瓣狹窄小嬰兒在PBAV術後均獲得較好的近期效果，術前患者的選擇和全身狀況的調整是手術成功的重要前提，選擇合適大小的球囊導管是保證手術療效和減少主動脈瓣反流的關鍵因素。研究表明，在不合並主動脈瓣環和左心室發育不良的情況下，PBAV對於小嬰兒重症主動脈瓣狹窄是一種安全、有效的治療手段。但對於大多數主動脈瓣狹窄患者，PBAV仍只是一種姑息治療手段[10]。