產科工作提出過非常精闢的“兩戒、三性”、。所謂“兩戒”就是：一戒盲目觀察、二戒輕舉妄動；“三性”就是：原則性、靈活性、主動性。這個“四字方針”用於產後失血性休克的診斷和處置再合適不過、。
1、一戒盲目觀察
現代醫學今後發展的方向可以概括為“3P”：即P、redictive（預測）；Preventive（預防）；Personalized（個體化）。就產後失血性休克而言，、就是要了解每個產婦的產後出血高危因素，預測其是否有可能發生產後出血。在分娩過程中和分娩後採取相應的措施預防產後出血的發生。所以對產後失血性休克處理的最佳方法其實是要強調早期診斷、,預防其發生、,等休克出現再處理就比較被動了。但是在臨床實踐中，出於種種原因，不少產後出血往往會被忽視，從而導致失血性休克。導致臨床判斷失誤的最重要的一個原因就是過於依賴化驗和檢查，忽視了最基本的病史詢問、體格檢查，導致醫生喪失了正常的判斷能力。
1.1 、沒有辦法做、D、I、C篩查和確診試驗怎麼辦？在產後出血發生休克之前和發生休克之時，往往會出現DIC，準確及時的診斷對於患者的搶救意義重大。但是在基層醫療機構、節假日、半夜時往往無法及時得到準確的結果。在出血比較多，不能判斷是否有DIC的情況下究竟是隻補充紅細胞，一直被動盲目等下去，有可能喪失搶救的機會呢？還是就直接用大量寶貴的凝血因子、纖維蛋白原、血漿，而有可能導致血栓栓塞的風險呢？在這種情況下，可以用簡單的試管內凝血試驗來幫助判斷：將靜脈血5mL置15mL試管內，隔5min觀察1次。在凝血功能正常的情況下，血液一般於5～6min內凝集，提示血液中纖維蛋白原含量>115g/L。如果30min不凝，提示血液中纖維蛋白原含量<110g/L。一般不需要等30min，如果15min還不凝，就要高度懷疑DIC，可以採取相應的處理措施了。
1.2、 、如何依靠臨床症狀判斷出血量？在估計產後出血量時，往往存在估計不足的現象。如果過於相信別人的出血量估計、患者家屬的敘述、轉診醫院的記錄，而忽視患者的檢查，就有可能喪失搶救的機會。在無法準確瞭解患者出血量的情況下，我們可以用以下的方法初步判斷患者的
出血量（對於體重為60kg的孕婦來講，全身的血容量大約為5000、mL）：出血20％（1000mL），BP、不降，心跳加快；出血30％（1500、mL），BP開始下降，開始出現休克症狀；出血40％（2000、mL），BP下降，出現重度休克症狀。
1.3、 、血壓不夠低就沒有問題了嗎？血壓低是判斷休克的一個重要指標，但不是唯一指標，如果只看血壓而忽視其他症狀就有可能釀成大禍。一位剖宮產術後患者，術後血壓偏低，醫生認為是麻醉後的正常表現，只補充了晶體。後來患者出現煩躁，醫生再次檢查發現血壓並不很低，因此認為是產後精神性疾病，請精神科會診。其實該患者是子宮切口處的動脈回縮所導致的後腹膜血腫，由於沒有及時診斷，延誤了搶救時機，最後導致患者死亡。本病例是典型的盲目觀察！在患者術後出現低血壓時，醫生並沒有仔細的檢查和處理（除了血壓低以外，仔細檢查還會發現心跳快，血紅蛋白水平比較低）；等休克症狀出現，表現為煩躁不安時，簡單考慮為可能性很小的精神性疾病（多見多考慮，少見少考慮，不見不考慮！全忘記了！），不知道此時的血壓不下降是煩躁不安所造成的暫時性變化、。血的教訓啊！
1.4、 、超聲檢查沒有發現內出血就沒有問題了嗎？在剖宮產術後懷疑有內出血時，往往需要請超聲醫生檢查協助診斷、,如果是下段切口部位的出血形成血腫，一般不難發現。但是，如果是子宮其他部位或後腹膜血腫，往往很難發現。有1例重度子癇前期的患者，由於發生子癇抽搐而不得不行剖宮產終止妊娠。手術過程順利，但是術後血壓比較低，尿量不多，血紅蛋白水平比較低。於是懷疑有內出血，請超聲醫生檢查，報告是未發現有下段切口部位的血腫，在直腸子宮陷凹也沒有積液。由於擔心患者家屬有意見，而且手術醫生的心理壓力也比較大，所以不敢輕易第二次開腹手術探查，就採取保守治療。但是輸血以後血紅蛋白還是無法上升，請外院專家會診後認為患者存在內出血，究竟在何處還不是太清楚，有指徵剖腹探查。於是二次開腹探查，發現在盆腔左側有一個很大的後腹膜血腫，手術切除血腫，找到出血點後結紮，術後患者的血壓得到了穩定。
這說明超聲檢查也不是萬能的，看到血腫可以診斷，但是沒有看到並不能排除血腫的可能性。、一定要結合患者病情的變化和實驗室的檢查進行綜合的判斷和考慮。
1.5 、補充血容量多少算夠？產後出血補充血容量的原則是：出多少，補多少。但是往往出血量估計不足、患者家屬的敘述、轉診醫院的記錄又不全面或不夠真實。在這種情況下，不能輕易相信患者的主訴和別人的記錄，補充血容量的原則是：患者要達到兩個“100”，兩個“30”，即收縮壓>100mmHg，心率<100>30mL/h，紅細胞壓積>0.3（30％），這說明患者的血容量已經得到充分的恢復。
2、 二戒輕舉妄動
做一個好的產科醫生要主動，不盲動，才會不被動。產科醫生有一個共同的特點：喜歡動手！分娩是一個自然過程，正常情況下產科醫生應該干預的越少越好。其實我們更應該：多看（觀察），多說（溝通），少做（少干預）。但是一旦確實有臨床需要，還是應該果斷處理。
3、 休克處理的“原則性”
處理產後出血要遵循以下的處理原則、：REACT。
（1）、Resucitation（復甦）：復甦要遵循HOT原則：①Head、down、tilt：採取頭低位，增加心臟和大腦的血供。②Oxygen、by、mask：面罩給氧，速度要達到8L/min。③Transfuse：及時開放兩路靜脈，要用14G針頭，便於補充血製品。
（2）、Evaluation（評估）：監測實驗室及生命指標，進行血液常規檢查，凝血功能檢查，測量T、P、R、BP，檢查ECG、氧飽和度、每小時尿量，必要時測定中心靜脈壓。
（3）、Arresthemorrhage（止血）：採用作者本人總結的MOPPABE方法：按摩子宮（Massage）、縮宮素、（Oxytocin）、前列腺素（Prostaglandins）、、、宮腔填塞紗布（uterine、Packaging）、子宮動脈結紮（Artery、ligation）、子宮底壓迫縫合（B-Lynch）、子宮動脈栓塞（Embolization）。
（4）、Consult（請會診）：請下列6類人員會診幫助搶救：有經驗的助產士、有經驗的產科醫生和上級醫生、有經驗的麻醉醫生和上級醫生、血液科醫生、血庫人員、輔助人員拿血送標本、。
（5）、Treatcomplications（治療併發症）：請內科醫生協助治療腎衰、ARDS、DIC、感染等併發症。
4、 休克處理的“靈活性”
產後出血的原因各不相同，患者的病情也不一樣，因此在臨床處理時不能太拘泥於教科書裡所列舉的方法。例如在羊水栓塞引起產後出血時，教科書一般建議用肝素。我的體會是肝素只適合用於羊水栓塞的早期，血液呈高凝狀態時。若羊水栓塞引起產後出血時，再用肝素，往往反而會加重出血。因為在臨床上有兩種情況會讓我們懷疑羊水栓塞：一是患者大叫一聲就昏迷或死亡了，二是發生了出血不凝，出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子，在這種情況下再用肝素無疑是雪上加霜。產後出血的處理要按照原則去執行，但是還要根據患者的
實際情況“靈活機動”、,不能太機械和死板。
5、 休克處理的“主動性”
產後出血處理成功的金科玉律是：、診斷一定要有預判性！處理永遠要提早一步！在處理產後出血時，子宮切除往往是最後萬不得已而為之的一件事，不到山窮水盡，醫生一般是不會輕易切除產科子宮的。因為切除子宮意味著患者喪失生育能力，也往往意味著沒完沒了的醫療糾紛。但是主動的子宮切除和被動的子宮切除有著很大的區別、，循證醫學的證據顯示：Hysterectomy、earlier、rather、than、late、（早切除子宮比晚切除好）！晚切除還是要切除子宮，而且往往會導致大量的出血，甚至DIC和死亡。開篇真實的案例就很好地說明了這一點。
