轉移性肝癌外科治療的各種問題

　　腫瘤轉移是指惡性腫瘤細胞從原發腫瘤到達身體的遠隔部位並生長形成新的病灶。它是癌症難以治癒的主要原因。由於腫瘤的轉移灶往往多發並且可能同時存在多個器官的轉移，手術、放療或藥物完全根除很困難，所以轉移癌的治療是臨床的一大難題。但腫瘤轉移的出現並不意味著毫無治療價值，對於藥物治療反應較好，或者比較孤立的轉移瘤，以手術切除為主的綜合治療也能取得較好的療效。肝臟是常見的腫瘤轉移的器官，以下將討論一些轉移性肝癌的外科治療相關的問題。
　　腫瘤為甚麼容易發生肝轉移？
　　對於大多數腫瘤來說，肝轉移的出現意味著病情已不是早期。肝臟成為許多遠隔臟器腫瘤，特別是胃腸道腫瘤的轉移場所有很多原因。對於胃腸道腫瘤來說，可能是因為當胃腸源性腫瘤細胞釋放進毛細血管、毛細血管後小靜脈及隨後的門脈循環，肝臟是第一個遭遇到的內臟器官。然而單憑在器官中的循環腫瘤細胞相互作用和停留並不足以形成轉移灶，還需要宿主器官如肝臟與轉移的腫瘤細胞之間相互作用下，在一系列基因的調控下，轉移的腫瘤細胞存活並逐漸生長成瘤。對肝臟器官特異性轉移現象也見於其它原發腫瘤。例如原發性黑色素瘤、乳房黑色素瘤等的肝轉移發生率明顯高於其它單獨器官。這些腫瘤並不直接經門脈循環引流到肝臟，容易發生肝臟轉移的原因可能是因為肝臟中存在合適這些腫瘤細胞生長的器官微環境，具體的機制目前還不完全明確。
　　如何及早發現肝轉移病灶？
　　當一個臟器的惡性腫瘤如結直腸癌、乳腺癌經手術切除而獲得暫時治癒時，臨床醫生往往根據病人術中的腫瘤分期、術後的病理情況，會要求患者定期複查，或者行化療等。但對直腸、結腸、乳腺等原發腫瘤部位複查的同時，一定不要忽視對全身狀況、尤其是肝臟的檢查。檢查的方法很簡單，常規的肝臟彩超就能發現很小的病灶，在有可疑病灶的時候，再行肝臟增強CT、磁共振等檢查，結合血液中腫瘤特異性的標記物CEA、CA19-9、CA125等化驗指標，大多能明確診斷。在診斷有肝轉移後，也要警惕是否同時還有其他臟器如骨、肺、腦等轉移，尤其是伴有腰背骨骼疼痛、胸部不適、咳嗽等症狀時。做相關的這些器官的檢查如肺、腦CT、全身骨骼核素掃描甚至是全身PET-CT掃描有時也是必要的，因為如果在肝轉移病灶以外還有其他部位轉移的話，治療方案可能就完全不一樣了。
　　結直腸癌患者術後發生肝轉移，甚麼情況適合手術切除？
　　結直腸癌是參加的惡性腫瘤，手術切除原發腫瘤後的一段時間內，約高達 50％的病人可能發生肝臟轉移。其中有10-25％的病人合適手術切除肝轉移灶，有效的化療後還會增加肝腫瘤的切除率。到目前為止，手術切除是治療結直腸癌肝轉移最有效的手段。一般來說，肝功能良好，腫瘤單發或者不超過3個，預計切除後剩餘肝臟能代償，這樣的情況就適合切除治療。當然術前還需詳細評估，最終由肝臟外科醫師、腫瘤科醫師共同制定治療方案。
　　結直腸癌肝轉移如果能夠手術切除，術前術後還需要化療嗎？
　　結直腸肝轉移灶如果適合手術切除，是否需要在手術前化療（新輔助化療）或者手術後輔助化療也是大家關心的問題。雖然不同的臨床研究結果並不一致，但總體還是認為手術切除前後輔助化療效果更好。還有些不能切除的患者經化療後，腫瘤縮小後獲得了完整切除的機會。目前有比較成熟的化療方案，常用的化療藥物有5-氟尿嘧啶，奧沙利鉑及依立替康等。但如果是手術切除前有過化療的，一般需要休息3-4周後才能手術。這些化療藥物都有不同程度的肝臟毒性。如5-氟尿嘧啶可以引起肝脂肪變性，奧沙利鉑引起肝血竇阻塞，依立替康引起脂肪性肝炎等。這些情況下如果不行保肝治療等肝臟損害恢復，過早手術風險很大。
　　轉移性肝癌除手術切除以外，是否還合適其他局部治療？
　　結直腸癌肝轉移治療的目的是儘可能消滅肝內的病灶，除手術切除效果確切以外，局部治療如射頻消融、微波消融等也是可以考慮的方法。有一些臨床研究比較手術切除及射頻消融治療肝轉移瘤的效果，發現小於3cm的腫瘤手術與射頻消融效果差不多，但大於3cm的腫瘤射頻治療效果就相對差了，原因是射頻治療後複發率高，這與消融治療的範圍比較侷限有關。局部治療還可以手術切除相聯合，手術切除比較大的病灶，對於小的、肝臟深部的病灶行術中射頻消融，這比兩個部位都手術切除創傷小，手術安全性高，效果更好。
　　結直腸癌術後肝轉移合併其他臟器轉移，肝轉移灶還有沒有手術必要？
　　如果結直腸癌術後發生肝轉移，同時還發現其他臟器有轉移，這往往是很晚期的表現。這種情況一般已不再考慮手術切除。只有當肝外只有一個部位轉移，病灶比較侷限，而肝臟內的病灶又比較適合手術切除的時候，才能考慮切除肝轉移瘤，再輔助化療或者放療等處理其他部位的轉移灶，儘可能控制腫瘤的發展。