冠心病支架介入治療與搭橋手術治療的比較

　　當前，心血管疾病已經成為威脅人類健康的頭號殺手。尤其是隨著人們生活水平的不斷提高，冠心病的發病率也在逐年升高。目前冠心病的治療主要有三種方式，藥物治療、支架介入治療及冠脈搭橋手術治療。那麼作為一個病人及其家屬，可能更關心的是我該選擇甚麼樣的治療方式呢? 藥物治療效果比較有限，這裡不多介紹，我想將支架介入治療及冠脈搭橋手術治療進行一個比較。
　　上世紀70年代，人們開始嘗試用球囊來擴張狹窄的冠狀動脈，但單純的擴張容易發生術後的再次狹窄，有人就想到，用金屬支架植入擴張部位能很好地防止血管的塌陷。勿容質疑，支架介入治療以其創傷小、恢復快，受到了絕大多數患者的青睞，所以這一手術方式蓬勃地發展了起來。但是新的問題卻出現了，病變血管會很快生長出過多的細胞來包繞侵蝕金屬支架，尤其是支架的兩端，發生再狹窄的比例更高。近年來聰明的研究者發明了藥物緩釋支架，就是給金屬裸支架穿上一層化療藥物的“外衣”，緩慢釋放藥物以降低再狹窄的發生，稱之為藥物緩釋支架(DES)。美國食品與藥品監督管理局(FDA)於2003年批准了DES應用於臨床冠狀動脈治療之中，人們似乎在這場冠心病治療大戰中取得了勝利，甚至有人開始慶祝這一勝利成果。但是，實際情況是，藥物緩釋支架只是較金屬裸支架可降低術後早期支架內再狹窄的發生率，它的遠期療效尚未認定，且遠期血栓發生率高於金屬裸支架。所以，藥物緩釋支架並不能完全取代金屬裸支架，更談不上取代藥物治療和冠狀動脈旁路移植術(又稱冠脈搭橋術，CABG)在冠心病治療中的作用和地位。
　　自上世紀60年代以來，冠脈搭橋術成為冠心病治療的有效措施，通過大量的臨床試驗對比證實，對於複雜病變(多支瀰漫病變，尤其合併糖尿病、三支病變、左主幹病變、心功能不全等)，外科冠脈搭橋術仍是最佳的選擇。研究顯示，乳內動脈至前降支的血管橋5年通暢率達96％，而10年仍高達93％，這比目前幾個有關藥物緩釋支架臨床研究的一年通暢率還高。可是人們往往容易對外科手術的大創傷、大出血感到恐懼，對術後恢復緩慢或可能出現的併發症心存疑慮，所以對已得到證實的、長期有效的冠狀搭橋術產生了顧慮。其實，現代外科技術、麻醉技術的日益進步，已經使外科手術更加安全有效。例如微創冠狀搭橋術(OPCAB)，就是在跳動的心臟上進行手術操作，避免了體外循環引起的併發症。還有機器人輔助的冠脈搭橋術的出現，已經將手術創傷減小到最少。目前我院冠狀搭橋術的整體死亡率低於1％，遠期效果也非常理想。
　　最新的SYNTAX研究是首個針對左主幹和（或）多支血管病變血運重建策略進行比較的國際、多中心臨床研究。該研究是在歐美84家研究中心進行的，即可行冠脈搭橋術又可行支架介入治療的患者隨機接受搭橋術(897例)或置入藥物支架（903例）進行治療。研究的主要終點為主要不良心腦血管事件，包括死亡、腦卒中、以及再次血運重建術的發生風險。一年研究結果顯示，支架介入治療組主要不良心腦血管事件的發生風險顯著高於冠脈搭橋術組（17.8％ vs. 12.1％）。SYNTAX研究最傑出的貢獻是總結了SYNTAX評分標準。研究者根據病變的特徵，即病變部位、數量、有無鈣化、血栓、是否為分叉病變、血管是否迂曲、閉塞病變等對其進行SYNTAX綜合評分。SYNTAX評分較低（小於22分）者接受支架介入治療後，主要不良心腦血管事件發生率略低於冠脈搭橋術組（13.5％ vs. 14.4％），但總體對比無統計學差異。對於評分中等（22-32分）的患者，支架介入治療與冠脈搭橋術對術後主要不良心腦血管事件的影響無顯著差異，表明兩種治療的療效及安全性相當。SYNTAX評分較高（大於33分）的患者中，支架介入治療組術後主要不良心腦血管事件顯著增多。儘管SYNTAX研究僅隨訪了一年，還需長期隨訪來確定其遠期療效。但在目前，更多的學者及臨床醫生認為，對於SYNTAX評分較低的患者，支架介入治療可能更勝一籌。對於SYNTAX評分較高的患者，冠脈搭橋術則應作為首選治療。需要指出的是，對於SYNTAX評分中等的患者，採用何種治療方式應取決於患者的臨床特點，應權衡其伴隨的疾病、心肺情況等。總之，我們應結合患者的總體情況，客觀評價兩種方法的療效，從而最大程度保證患者的利益。