抽吸法治療四肢淋巴水腫

　　目的： 介紹應用負壓抽吸法治療四肢淋巴水腫。 方法： 應用抽吸法治療四肢淋巴水腫35例，在肢體的腫脹部位作多個小切口，插入吸引管，在負0.8-0.9個大氣壓下將淤積的淋巴液和增生的脂肪組織吸出，術後配合壓迫療法。 結果： 隨訪3-6個月，肢體明顯縮小，質地變軟，取得顯著近期效果。 結論：負壓吸引法治療四肢淋巴水腫，切口小，創傷輕，對非嚴重纖維化的患者是一種安全有效地治療方法，其近期效果明顯，遠期效果有待進一步觀察。
　　肢體淋巴水腫分為原發性和繼發性。原發性淋巴水腫依據發病的早晚分為早發性和遲發性；繼發性淋巴水腫常見於乳腺癌切除術後，腋窩淋巴結清掃伴有放射治療者以及盆腔手術，絲蟲感染等。其發病過程緩慢而頑固，可分為淋巴液蓄積，脂肪組織增生以及纖維化三個階段[1]。目前，淋巴水腫的治療尚缺乏有效的方法[1-4]，非手術治療有臥床休息，肢體按摩，患肢抬高，壓迫療法，以及烘綁，微波照射等方法，對預防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫有一定療效，對已形成的嚴重淋巴水腫則需要手術治療。手術方法有皮下淋巴液引流物埋植，淺深筋膜交通手術，淋巴靜脈系統吻合和手術切除等[1-8]。淋巴靜脈系統吻合根據手術操作不同有靜脈與淋巴管吻合，淋巴結吻合，集合淋巴管吻合，集束淋巴管吻合之分，但遠期效果不確定，非議頗多。而手術切除往往不能徹底，需多次手術，而且諸如淋巴瘻，瘢痕增生，感染，皮膚破潰等手術併發症較多。
　　最近，我們應用負壓吸引法治療四肢淋巴水腫，切口小，創傷輕，隨訪3-6個月，取得了明顯的近期效果，現將有關資料初步報道如下。
　　資料與方法
　　1：臨床資料
　　自1999年2月開始應用負壓抽吸法治療四肢淋巴水腫35例，其中上肢淋巴水腫16例，下肢淋巴水腫19例。上肢淋巴水腫中先天性淋巴水腫1例，乳癌術後15例；下肢淋巴水腫中先天性淋巴水腫11例，繼發性淋巴水腫8例。
　　2：手術方法
　　本組患者手術治療前1-2周，沒有進行臥床休息，患肢抬高等嚴格的保守治療。手術在全麻下進行，抽吸前不注射任何局麻藥，生理鹽水和腎上腺素。患肢抬高，上止血帶，不進行驅血。自肢體遠端開始，由遠及近，作多個小切口，每個切口長約0.5cm， 切開皮膚時可見透明的淋巴液流出。插入抽吸管，開動負壓吸引器，在負0.8-0.9個大氣壓下，將皮下脂肪以及蓄積的淋巴液一併吸出。在止血帶下，吸出的成分為黃色脂肪顆粒和無色淋巴液體，放開止血帶後抽出物成血性。一般單側上肢需要作10-15個小切口，單側下肢15-20個小切口。抽吸管的直徑為2mm,  2.5mm和3mm，尖端有1個或2個側開口，細的抽吸管用於手指手背和足趾足背，粗的抽吸管用於前臂上臂和腿部。切口不縫合，以利引流，術後用棉墊和彈性繃帶自肢體末端開始加壓包紮後，釋放止血帶。術後患肢抬高，圍手術期應用抗生素防止感染。抽吸量最多3000ml， 最少350ml。抽吸量超過2500ml術後輸血者2例。
　　3：術後處理
　　術後應用抗生素和克炎腫等藥物。術後第一天滲出較多，在原敷料外添加新的敷料。術後第3天更換敷料，檢查傷口，滲出已明顯減少，肢體繼續加壓包紮。此時，肢體已顯著變細，看到效果後，患者的治療信心加強，易於配合進一步治療。術後第5天停用抗生素，將彈性繃帶更換為彈性袖套，10天左右傷口基本癒合後出院，之後門診隨訪。有6例患者應用彈性繃帶期間，上下肢活動導致繃帶積壓在關節處，阻礙靜脈迴流，引起肢體遠端腫脹，鬆解繃帶後緩解。
　　結  果
　　應用抽吸法治療上肢淋巴水腫16例，下肢淋巴水腫19例，其中上肢原發性1例，乳癌術後15例，下肢原發性11例，腹股溝淋巴清掃術後7例，絲蟲感染後1例。傷口一般10天左右癒合，最長者18天，為一例下肢繼發性淋巴水腫患者。本組患者無淋巴瘻和術後感染髮生。隨訪3-6個月，均取得了明顯的近期治療效果。患肢周徑縮小，接近正常肢體，外觀明顯改善，質地變軟，肢體脹痛緩解（圖1），隨訪期間無丹毒發作。1例患者乳癌術後因腫瘤播散，癌栓形成造成急性上肢淋巴水腫，抽吸後1個月上肢復又腫脹。
　　討  論
　　淋巴水腫的治療是一項難題。目前儘管淋巴水腫按原因可分為阻塞性淋巴水腫和原發性淋巴水腫，但臨床上仍採用相同的治療方法[1]。患肢按摩和加壓包紮可以預防和治療輕度的淋巴水腫，烘綁和微波療法同樣用於治療輕度的淋巴水腫，但非手術治療需要長期堅持不懈，不能根治，大部分患者進行反覆多次治療，最終仍肢體腫脹，嚴重纖維化，不得不借助手術治療。尋找一種簡單有效的手術方法是醫患雙方的共同願望。
　　人們很早認識到淋巴水腫臨床表現僅為皮下軟組織內的淋巴液蓄積，脂肪和纖維組織增生，不涉及到深筋膜以及深筋膜下的肌肉組織。因而嘗試在皮下埋植引流物，以及溝通淺深筋膜，試圖將淺筋膜內的淋巴液引流到深筋膜，經深筋膜內迴流，創建功能性淋巴引流(functional lymphatic communication)，應用的方法有絲線，橡膠管，塑料，硅膠管埋植以及真皮組織瓣深筋膜下埋入等，由於效果不確實，臨床上未推廣應用，目前仍有散在報道。雖然淋巴水腫僅侷限於皮下組織的機理尚不清楚，但淋巴水腫侷限於皮下組織內的事實構成了抽吸法治療淋巴水腫的客觀基礎。
　　隨著顯微外科技術的發展，國內外人士開始熱衷於淋巴靜脈系統吻合治療淋巴水腫，認為是一種符合生理狀況的治療方法[4，6，8]，有靜脈和淋巴管，集合淋巴管，集束淋巴管，淋巴結吻合等，其手術操作技術難度大，近期效果良好，遠期效果尚未定論。淋巴靜脈吻合手術的創始人O’Brien等[4]報道52例淋巴靜脈吻合配合壓迫療法，3年隨訪有30例無改善，其餘22例水腫體積平均縮小44％（596ml）。最近，O’Brien 改進其方法，先進行部分切除，然後進行淋巴靜脈吻合[5]。林偉龍等[6]報道應用套接集束淋巴靜脈吻合隨訪9-15年，59.4％患者完全控制丹毒發作，28.1％的患者偶有丹毒發作，12.5％的患者無效，而肢體周徑僅縮小 0.5~2cm。目前仍有人致力於吻合方法的改進，提高吻合質量[8]。另一方面，手術切除治療淋巴水腫歷史悠久，有部分切除，皮下剝離，肢體自體皮回植，遊離植皮等，治療效果取決於手術的徹底性和切除範圍的大小[3]。Miller等[3]應用分次大範圍切除的方法，徹底切除自踝部到腹股溝部的皮下組織，平均隨訪14年，取得滿意的效果。但手術切除創傷大，可能發生淋巴漏，瘢痕增生，皮膚破潰等併發症，而且病損組織難以完全切除，需多次手術。抽吸法治療淋巴水腫屬於手術切除方法的一種，經我們臨床實踐證明其切口小，創傷輕微，安全有效，對嚴重複發的患者可以多次重複抽吸，經文獻檢索目前國內尚未見報道。
　　應用抽吸法可以清除淤積於皮下組織內的淋巴液和增生的脂肪組織，有效地減輕肢體腫脹，改善外形[1-2]。由於清除了淤積在皮下的淋巴液，去除了細菌繁殖的滋生地，手術後可以控制丹毒的發作。鑑於淋巴水腫侷限於皮下淺筋膜內，最近Miller等[3]認為產生淋巴液的主要成分位於淺筋膜內，肌肉等深筋膜下組織不產生淋巴液。因此，我們認為負壓吸引在清除淋巴液和增生的脂肪組織的同時，也去除了大部分淋巴液的生成組織，治療效果和切除法一樣取決於皮下組織去除的徹底性。
　　淋巴水腫的發展過程[2]首先表現為淋巴管功能代償不足或阻塞，淋巴液迴流障礙，淤積於皮下組織，巨噬細胞和脂肪細胞吞噬淋巴液內的脂質成分，皮下脂肪組織增生，慢性腫脹。此階段的組織腫脹主要包括淤滯的淋巴液和增生的脂肪組織。之後，淋巴液內的高蛋白成分刺激纖維母細胞，纖維組織增生活躍，組織纖維化，皮膚粗躁硬化，成為“橡皮腿”。由於兩者在治療上方法不同，Miller[3]將前一階段稱為脂質腫脹階段(lipedema)，以區別一般意義上的淋巴水腫(lymphedema)。負壓抽吸方法適用於淋巴水腫的脂質腫脹階段，對纖維化明顯的淋巴水腫肢體縮小近期效果不理想，是否通過抽吸，清除淤滯的淋巴液，可以改善丹毒發作，控制甚至緩解肢體纖維化有待進一步研究。
　　壓迫療法在治療過程中佔有舉足輕重的地位[1-2，5]，手術後應長期佩帶彈力套袖和套襪，儘可能根據肢體的尺寸定製，保持一定的壓力。手術中可以觀察到抽吸後，皮膚與深筋膜廣泛剝離，皮膚相對過剩，皺紋出現，不採用加壓包紮，皮下間隙很快被組織液充填。術後自肢體遠段開始均勻加壓包紮，2周內肢體進一步縮小，可以達到和健側相同大小周徑。由於我們隨訪時間最長僅6個月，其遠期效果需要進一步觀察。
　　本組病例中沒有發生嚴重併發症，一例14歲女性下肢淋巴水腫患者術後述說小腿麻木，術後一週消失；2例上肢淋巴水腫患者術後主訴局部疼痛，2周內消失。Brorson等[1]報道應用抽吸法治療乳腺癌術後上肢淋巴水腫28例沒有發生併發症，最大抽吸量達3850ml。分析原因為抽吸後清除了皮下淤積的淋巴液和脂肪組織，配合加壓包紮，在還沒有淤積一定量的淋巴液以前，傷口已經癒合，因此不容易發生淋巴瘻。另外，由於開始體內淋巴液壓力高，手術是由內向外流的過程，只要注意無菌操作，也不易發生感染。抽吸過程中應縱向吸引，根據解剖位置，防止知名淺靜脈和皮神經的損傷。
　　Frick[9]應用屍體研究探討了下肢負壓抽吸方法與淋巴組織損傷的關係，指出抽吸方向與下肢縱軸平行，可以保留大部分淋巴管組織，減少淋巴組織的損傷；抽吸方向與下肢縱軸垂直對淋巴組織的損傷最大。其建議肢體負壓抽吸時應與肢體的軸徑保持一致。Mladick[10]在對Frick論文的評論中明確指出，其在抽吸法治療下肢淋巴水腫時始終保持抽吸方向與肢體的縱軸一致。
　　抽吸法治療淋巴水腫，在去除淋巴液和脂肪組織的同時，也不可避免的破壞了原有的淋巴管，其對淋巴迴流的遠期影響尚不清楚，有待進一步的研究。