手術治療糖尿病：從觀望到推進

　　糖尿病的傳統治療主要採用內科療法，外科手術方法改善和治療糖尿病起源於三十年前美國Pories WJ醫生偶然的發現――他在實施胃旁路手術治療嚴重肥胖症時，發現其中合併2型糖尿病的患者在術後體重明顯減輕的同時，血糖也迅速恢復了正常。1995年，Pories WJ醫生總結了他十多年來600多例手術患者的隨訪結果，提出了“手術治療糖尿病”的概念，這在醫學界引起巨大轟動，關於這一方面的研究如雨後春筍，不斷湧現，使得這一治療方法得以不斷探索和改進。國內在這一方面的臨床實踐有近十年的歷史，上海、北京等多家大型綜合性醫院均已成功開展此項手術並積累了較豐富的臨床經驗。最近，國際糖尿病聯盟（IDF）將其正式定義為“代謝手術”，明確了它在2型糖尿病中的治療地位。代謝手術的主要術式包括胃腸Roux-en-Y分流術（RYGB）、膽胰分流術（BPD）、垂直胃束帶術（LAGB）等。通過比較發現，RYGB 療效最好。其治療的機理起初認為是限制了攝食和術後體重的減輕，隨著“腸促胰島素”概念的神秘面紗被揭開，醫學家逐漸意識到，其實是由於手術改變了胃腸道的解剖序列而引起腸促胰島素分泌模式的變化從而對代謝起到了巨大的調整作用，這才是術後減重、降糖、代謝改善的關鍵所在!
　　在手術適用人群方面，目前主要是針對肥胖的2型糖尿病患者，例如：對於體重指數（BMI）≥30kg/m2的2型糖尿病患者，不管有無併發症，均應積極考慮代謝手術；對於BMI28.0～29.9kg/m2的患者，如果合併代謝綜合徵也應積極考慮；而對於BMI25.0～27.9kg/m2的患者，應充分幫助其權衡利弊，如果其通過內科治療血糖控制良好則不建議手術。而那些已明確為1型糖尿病的患者、病程較長胰島功能已基本喪失的2型糖尿病患者及年齡超過60歲或身體情況不佳，手術耐受較差的患者則不適宜手術。
　　術後近期併發症和遠期併發症是代謝手術的重要問題，近期併發症包括腸梗阻、吻合口漏、肺栓塞和深靜脈血栓等，它們的發生率隨著手術方式的改進和臨床經驗的積累逐步降低，而遠期併發症主要有消化不良、傾倒綜合徵、鈣和維生素缺乏等，這些可以通過飲食習慣的重塑及營養指導來最大程度的改善和避免。
　　術後的隨訪是代謝手術管理的重要一環，需要由外科手術醫生、內分泌醫生和營養師組成團隊對患者進行終身隨訪。飲食指導是保證手術效果、減少併發症的重要措施，其目的是維持糖代謝的改善，同時補充必需的營養，避免患者的不適。
　　代謝手術的效果不容置疑，但我們仍需以嚴謹審慎的態度對待它，不能以“跟風”或“搞運動”的方式來開展這一工作，因為其遠期效應尚需大規模、長時間的臨床觀察和研究來驗證和解答。內科治療目前仍是糖尿病治療的基礎並且貫穿於糖尿病治療的始終。在此基礎上，內外科醫生需要密切配合、分工協作，形成這一新的交叉學科，為糖尿病患者帶來福祉！