高血壓易傷腎，防治要趁早

　　國際腎臟病學會(ISN)和腎臟病基金聯合會(IFKF)聯合倡議每年3月份的第2個星期四建立世界腎臟日 (World Kidney Day), 2008年3月13日是第三個世界腎臟日。設立和宣傳世界腎臟日的主要目就是希望引起全球對慢性腎臟疾病 (chronic kidney disease, CKD) 及相關的心血管疾病予以重視，並將腎臟病信息傳送給政府的衛生官員、全體醫生以及相關專業人員、個人和家庭，以最大限度減輕這個尚未被社會充分認識和重視的疾病殺手一慢性腎臟病對社會和個人的巨大壓力和危害。
　　我們科從2002年開始建立了腎友會，每月開一次宣教，由主治以上醫師講座腎臟病防治的基本知識，並有醫患互動，每次有60-70人參加，目前一共舉辦了近60次，受到廣大並有的好評。同時我們每年舉辦一次有200多人參加的大型病友會。去年開始，我們每週為住院的病友開設講座，增加了醫患溝通和交流，得到大家的歡迎。每年我們都組織醫師到社區和社區醫院為居民和醫護人員講座，我們感到腎臟病未被充分認識和充分治療，尤其是早期防治，不僅僅是一般居民，由部分醫護人員，甚至三級大醫院的專家主任也存在誤區。我們醫院曾有一位主人對我說，他最大的遺憾是自己的母親直到的了尿毒症開始了腹膜透析才知道是由於高血壓所致，而以前只是吃降壓藥，從沒有查過尿常規和腎功能。腎臟病患者治療的問題是患者就醫過晚, 錯過了最佳的治療時機。實際上, 已有簡單易行的早期發現和有效的防治方法, 但還沒有被廣泛知曉和應用。腎臟疾病可通過簡單的常規方法進行檢測, 如血肌酐、尿蛋白等。慢性腎臟疾病以及相關的心血管併發症可有效預防和治療，如良好的控制血壓、控制血糖和降低血脂等。腎臟病作為一種可控制性疾病, 防治的重點在於早期發現、早期診和治療，這對改善患者的預後十分關鍵。
　　目前高血壓、糖尿病等己引起全社會的關注和重視, 政府部門、衛生機構也給予了較大的資金支持, 並制定了較詳盡的大眾防治計劃。高血壓的發病率正在逐年增加，據統計，全球高血壓的病人數超過6億人，我國高血壓病人數超過1億人以上。 高血壓可引起心、腦、腎等多臟器的併發症，可導很高的致殘率和致死率，其中74％的病人有心臟併發症，32％出現眼底病變，42％有腎臟併發症，10％的高血壓患者死於腎功能衰竭。在一組追蹤觀察20年之久的病例中，眼底檢查呈高血壓眼底改變I級者，12％出現蛋白尿；II級者22％有蛋白尿，19％男性出現腎功能下降；II級者，57％出現蛋白尿，27％腎功能下降。因此，高血壓越嚴重，病程越長，高血壓腎病和腎功能衰竭的發生率越高。
　　高血壓的分類
　　高血壓可以分為原發性高血壓和繼發性高血壓，原發性高血壓約佔人群高血壓患者的90％以上，由腎臟病引起者高血壓約佔繼發性高血壓的10％，為繼發性高血壓原因中的第一位。繼發性高血壓大致分為：1 腎臟疾病，如腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎小管間質腎炎、腎動脈狹窄、糖尿病腎病等；2 腎素分泌瘤；3 心血管病，如大動脈炎、動脈粥樣硬化等；4 內分泌疾病，如甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多症等；5 神經源性，如腦腫瘤、腦血管意外等；6 妊娠高血壓綜合徵；7 其他，如口服避孕藥、糖皮質激素、甘草等藥物引起的高血壓等。
　　影響高血壓腎損害的因素
　　高血壓腎損害的發生率與高血壓的嚴重程度和持續的時間呈正相關。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血癥。男性較女性更易發生腎損害；黑人高血壓發生率為白人的兩倍，黑人更易發生腎功能衰竭；高血壓和糖尿病都是多發病和常見病，高血壓合併胰島素抵抗、糖耐量異常、高胰島素血癥、極低密度脂蛋白、甘油三脂升高、高密度脂蛋白膽固醇水平降低稱為“X綜合徵”，這些因素相互影響，進一步加重腎臟損害；高脂血症可造成腎小球硬化，使腎臟病變進行性發展；高尿酸血癥可作為高血壓腎損害的早期指標，而高血壓伴發的高尿酸血癥反過來又會加重其腎臟損害。
　　臨床表現
　　原發性高血壓的發病年齡一般在25－45歲，而高血壓引起腎臟損害出現臨床症狀的年齡一般為40－60歲。最早的症狀可能為夜尿增多，反映了腎小管已經發生了缺血性病變，尿的濃縮功能開始減退。然後出現蛋白尿，表明腎小球已發生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度（＋或＋＋），24小時尿蛋白定量一般不超過2克，但有少數病人有大量蛋白尿。尿沉渣顯微鏡檢查紅細胞和管型很少，個別病人因腎小球毛細血管破裂發生短暫性肉眼血尿。
　　常常可以發現原發性高血壓引起的其他器官，主要是心腦血管的併發症，這些併發症可能比腎臟損害出現更早、病情更嚴重，為影響預後的主要或關鍵因素。心臟合併症中最常見的是高血壓性左心室肥厚，同時易於合併心力衰竭、冠心病心絞痛；腦血管併發症為腦出血和腦梗塞，在我國腦血管意外在原發性高血壓死亡原因中居首位，由於CT和經顱多普勒檢查的普遍開展，容易發現無症狀性腦梗塞和顱內外動脈粥樣斑塊和血流障礙。
　　原發性高血壓可引起視網膜動脈硬化，進一步引起動脈硬化性視網膜病變。視網膜硬化一般與腎小動脈硬化程度平行，可大致反映腎小動脈情況，故眼底檢查非常重要。視網膜動脈硬化程度與血壓成正比，其中與舒張壓關係更密切。眼底正常的高血壓患者基本上無高血壓心臟併發症。
　　高血壓的早期腎損害
　　高血壓引起的腎臟損害患者在出現蛋白尿和夜尿增多等臨床症狀以前，常規的血液和尿液檢查都是正常的，但應用比較敏感的檢查手段可以發現一些異常，這就是原發性高血壓的早期腎損害，包括：
　　1、 尿微量白蛋白排出增加  尤其見於在未充分控制和新近發生嚴重高血壓的原發性高血壓患者，待血壓控制後可以減少。
　　2、 尿沉渣紅細胞計數增加  應用相差顯微鏡可以觀察到紅細胞形態畸變，為高血壓引起的腎小球毛細血管濾過屏障損害所致。
　　3、 尿β2微球蛋白排出增加  β2微球蛋白目前已被公認為測定腎小球濾過率和腎小管重吸收功能的敏感指標。新近發現的嚴重高血壓患者和老年高血壓患者可有尿β2微球蛋白明顯增加，血壓控制後可以下降。
　　4、 尿NAG排出增加  腎小管和尿路上皮細胞含NAG，腎損害時尿中排出量可達1200倍，血壓控制後可減少。
　　高血壓腎損害的預防
　　如能將血壓滿意控制到正常或接近正常，則腦、心、腎等併發症不易發生，有效地治療高血壓能避免老年人發生高血壓腎損害和減少良性小動脈腎硬化終末期腎功能衰竭的發生率，充分控制血壓能夠預防、穩定、甚至逆轉高血壓腎損害。
　　對於無合併症的高血壓，首先應考慮非藥物治療，並可作為其他所有高血壓患者的基礎治療，其中包括減肥、限鹽、限酒、練氣功和太極拳、適當的體力活動等，並要做到持之以恆，都能收到一定的降壓效果。
　　高血壓腎損害的治療
　　無合併症高血壓患者的降壓治療何時開始，目前還有爭議，一般認為在下列情況下就應該開始藥物治療：1、 輕型高血壓經非藥物治療無效；2、 輕型高血壓伴冠心病危險因素（如高血脂）或有腦卒中、心肌梗塞家族史；3、 中度高血壓（舒張壓在105－114mmHg）；4、 嚴重高血壓（舒張壓在大於115mmHg）。
　　目前可用作抗高血壓的一線藥物有五類；1 利尿劑；2 β－受體阻滯劑；3 鈣拮抗劑；4 a－受體阻滯劑。5血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。在用藥的過程中，不論選用哪一種或聯合用藥，只要能滿意地控制高血壓都對預防高血壓腎臟損害有益，但對具體病人要具體對待，如對休息時心率快的年輕人更適合用β－受體阻滯劑，老年人和收縮壓高者更適用鈣拮抗劑，血漿腎素水平高者和合並糖尿病者更適用ACEI和ARB。同時在用藥時亦要考慮藥物的副作用，如利尿劑可升高血糖、膽固醇和尿酸，β－受體阻滯劑可使血清甘油三脂增加，使高密度脂蛋白膽固醇降低。從保護腎臟的角度看，選擇ACEI和ARB以及鈣拮抗劑為好。
　　治療控制的目標血壓
　　美國高血壓協會最新公佈的血壓控制目標為130/85mmHg。基於臨床研究的新目標認為130/80mmHg的血壓控制目標更有助於阻止腎病的進展以及降低心血管病的發生危險，特別是在老年人與糖尿病患者中，血壓控制在130/85mmHg以下比傳統降壓目標140/90mmHg 能節省終生的藥費支出。回顧1994年以來的高血壓與糖尿病研究，建議糖尿病和/或腎功能不全患者的降壓目標為130/80mmHg；不管何種病因，尿蛋白超過1g/天及腎功能不全時建議將血壓降至125/75mmHg以下；不管是否存在腎病，較低的血壓目標較傳統的血壓目標更有助於減少糖尿病患者的心腦血管事件的發生危險。