糖尿病的手術治療有哪些方式

　　一、治療病理性肥胖合併糖尿病的術式：
　　1、Roux - en- Y胃轉流術(Roux - en - Y gastric bypass , GBP) :分離胃體部後,於胃中部閉合胃遠端及近端胃小彎側;於Trietz氏韌帶下50 cm處分離、切斷空腸袢,遠端空腸與近端胃大彎側吻合;近端空腸吻合於距胃空腸吻合口遠端50～150 cm 處空腸壁,完成Roux - en - Y胃轉流術。手術死亡率為0 ％～1. 5 ％ ,主要併發症為吻合口漏、肺栓塞、腸梗阻,發生率為0. 6 ％～6 ％ 。
　　2、膽胰轉流(Billiopancreatic diversion , BPD) :切斷胃後,於Trietz 氏韌帶下約50 cm處分離、切斷空腸,空腸遠端與胃近端吻合;近端空腸吻合於距迴盲瓣50 cm ～100 cm 處,將膽胰液轉流到遠段迴腸以減少營養的吸收。手術死亡率為0.5 ％ 。
　　3、胃成形術(Gastroplasty) :包括胃捆綁術(gastric banding) 和垂直捆綁胃成形術(vertical banded gastroplasty) ,分別通過環狀捆綁胃和縱行縫合胃,使胃的容積減少,而不引起食物生理性通道的改變。
　　手術效果：GBP>BPD>Gastroplasty
　　二、目前動物模型採用的手術方式
　　1、胃空腸轉流組（Gastrojejunal bypass）: 胃十二指腸離斷, 關閉十二指腸殘端, 在Treitz韌帶遠端3cm切斷空腸。遠端腸袢行胃空腸吻合, 距吻合口4cm近端腸袢與空腸作端側吻合, 曠置整個十二指腸和近端空腸。
　　2、空迴腸短路組（Jejuno-ileal bypass）: 胃十二指腸離斷, 關閉十二指腸殘端, 在Treitz韌帶遠端3cm切斷空腸。空腸末端橫斷後近段與迴腸末端行端側吻合，曠置大部分迴腸。
　　GBP手術治療糖尿病的療效及安全性
　　GBP手術作為目前治療2型糖尿病最流行的手術．相關研究比較多．且效果相當理想。Pories等報道了1254例接受GBP手術的肥胖症患者，其中83％合併糖尿病和99％合併糖耐量受損者在隨訪了最長8年後。血糖、糖化血紅蛋白及胰島素水平始終保持正常。2003年一項來自匹茲堡大學的研究顯示．19l例2型糖尿病患者接受腹腔鏡GBP手術並隨訪5年後．其中83％的患者ⅡIL糖和糖化血紅蛋白水平恢復正常，而另外17％的患者亦有改善。MacDonald等報道，232例合併糖尿病的肥胖患者中154例接受GBP手術者為研究組。78例不接受手術者為對照組：研究組患者9年(中位隨訪時間)後服用降糖藥的比例由術前的31．8％降至8．6％，病死率為9％；而對照組患者6年(平均中位隨訪時間)後服用降糖藥的比例由術前的56．4％升至87．5％．病死率則為28％。Buchwald等進行的一項Meta分析．收集了361項(85048例患者)糖尿病手術臨床研究結果。顯示GBP手術治療2型糖尿病治癒率為83．7％。國內王宇等於2004年始運用開腹GBP手術治療2型糖尿病．截止2008年進行了113例．術後糖尿病治癒率達95％以上。
　　患者選擇與手術指徵：1991年美國國立衛生研究所首先制定了外科減重手術標準[1] ,歐美目前廣泛認可的手術指徵包括:
　　(1)BM I≥40或BM I≥35且出現一些與肥胖相關的伴發病;
　　(2)排除影響治療效果的精神、行為異常;
　　(3)無腹部外科手術的絕對禁忌證;
　　(4)保守治療無效;
　　(5)排除垂體前葉、甲狀腺、腎上腺皮質功能紊亂內分泌所致的繼發性肥胖。
　　國內在參考歐美和亞太外科減重手術標準的基礎上,結合國人身體特徵和發育特點,及手術治療肥胖症的經驗,提出了我國肥胖患者的選擇和手術適應證,將肥胖相關伴發病列入手術適應證,得到國際認可,並隨國內首部肥胖症外科治療指南於2007年10月發佈。中華醫學會外科學分會內分泌外科學組已對肥胖相關性伴發病分類,將其作為手術治療肥胖症的重要指徵,同時制定以併發病改善程度為重心的療效評估標準：(1)確認出現與肥胖相關的代謝紊亂,且預測減重可有效治療；(2)腰圍:男性≥90cm,女性≥80cm；(3)連續5年以上穩定或穩定增加體重,BMI≥32kg/m2；(4)16～65歲；(5)經內科治療一療程以上療效不佳或不能耐受保守治療；(6)無酒精或藥物依賴性及嚴重的精神、智力障礙；(7)患者瞭解減重手術的術式,並理解和接受手術潛在的併發症風險、理解術後生活方式、飲食習慣改變對術後恢復的重要性並有承受能力,能積極配合術後隨訪。有以上(1)～(3)之一者,同時具備(4)～(7)情況者,可考慮外科手術治療。
　　腹腔鏡胃腸短路術：胃腸短路術(gastric bypass,GB)1967年由Mason等首先提出,並用以治療肥胖症,是手術治療肥胖症的最早胃術式。早期將其定義為限制性手術,強調限制上部胃儲袋和胃空腸吻合口的大小,實際此手術是限制攝入及減少吸收兼有的術式。1977年Alden提出以Roux-en-Y胃腸短路手術(Roux-en-Y gastric bypass, RYGBP)代替GB。由於微創外科技術的應用,目前腹腔鏡RYGBP已取代傳統開放RYGBP成為美國的主流術式。其技術要點包括15～30ml的孤立胃儲袋,與遠側的胃完全分開,或至少用有四排釘子的直線切割吻合器分隔,胃小囊與空腸Roux臂的吻合可以在結腸前或結腸後,吻合口直徑0.75～1.25cm,Roux臂的長度根據患者的肥胖程度選擇,一般75～150cm。2001年Rutledge首先報道腹腔鏡迷你胃短路術。將胃小彎管狀切除後行畢Ⅱ式胃空腸吻合術,近端空腸腸袢長度根據患者的肥胖程度選擇,一般40～200cm。腹腔鏡迷你胃短路術相對低位結腸前的胃小囊和空腸吻合術減少一個吻合口,手術操作難度降低,縮短了手術時間,降低了吻合口漏的發生率,手術治療效果與RYGBP相當。RYGBP手術死亡率為0％～1.5％ ,主要併發症為吻合口漏、肺栓塞、腸梗阻,發生率為0.6％～6％。
　　Rutledge首先報告腹腔鏡迷你胃旁路術，並對胃旁路術進行改良，將胃小彎管狀切除後行Biuro山Ⅱ式胃空腸吻合形成了迷你胃旁路術，將2個吻合口減少至1個。腹腔鏡迷你胃旁路術手術減重的原理與腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術類似，通過減少胃的容積以及吻合口跨過十二指腸和部分空腸，減少食物的吸收。在手術操作上，腹腔鏡Roux―en-Y胃旁路術需要在高位行結腸前或結腸後的胃小囊和空腸吻合，而腹腔鏡迷你胃旁路術在低位行結腸前的胃小囊和空腸吻合，減少了1個吻合口。因此，降低了手術難度，縮短了手術時間，手術的學習曲線由腹腔鏡Roux―en-Y胃旁路術的75～400例降低至30例左右。腹腔鏡迷你胃旁路術近端空腸腸袢長度根據病人的肥胖程度在40一200cm之間選擇，近端空腸腸袢長度越長減重效果越好，但術後容易出現缺鐵性貧血和營養不良。李威傑等建議BMI<40，近端空腸腸袢長度在150cm左右，可根據BMI調整近端空腸腸袢長度。腹腔鏡Roux―en-Y胃旁路術僅保留lO一30mL的胃小囊，而腹腔鏡迷你胃旁路術將胃小彎管狀切除，保留更多的胃小囊容積，並且有較好的血供，從而減少吻合口漏的發生率。
　　腹腔鏡可調節胃綁帶術(laparoscop ic adjustable gastric banding,LAGB)：LAGB通過限制攝入以達到減重的目的。可調節胃綁帶術由美國Kuzmak等於1983年設計提出,採用由硅膠製成的可調節式胃綁帶,經傳統開腹手術置入患者體內。此綁帶內置硅膠內囊,並與埋入皮下的注水泵連接,術後可通過注水泵的抽水/注水調節內囊口徑,從而調節輸出口大小,通過限制患者進食而取得減輕體重的效果。1993年,比利時的Belachew等首先經腹腔鏡置入改良型綁帶,此改良術稱為LAGB。1994年LAGB在歐洲正式用於臨床,2001年6月美國食品及藥物管理局(FDA)正式核准Lap-Band於美國上市,目前全世界已積累了數十萬例的使用經驗。LAGB是當前每年施行最多的減肥術式,在歐洲及澳洲最為流行。
　　LAGB術後減重較緩和,2年內每週可減重0.5～1.0kg,術後1年的EWL為30％～40％,術後2年約可減超重部分的50％,3年後達到50％～60％,減少術前BMI的25％。手術併發症很少,幾乎無死亡病例,患者術後1個月在門診即可調整胃綁帶,此後根據減重情況決定總注水量的增減。此手術有一些特殊的併發症,包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的擴張、綁帶對胃壁的侵蝕甚至胃壁壞死,及一些有關注水泵的問題如注水泵失靈和植入物感染。隨著手術經驗的積累,這些併發症越來越少。因其不損傷胃腸道的完整性,不改變胃腸道固有的生理狀態,是目前最簡單、最安全的減肥術式。LAGB完全可逆,術後效果不佳的病例,可取出綁帶或改做其他形式的減重手術,是目前國內開展最多的減肥術式。
　　GBP治療2型糖尿病的適應症及禁忌症
　　禁忌證
　　(1)具有腹腔鏡腹部手術禁忌證：腹內嚴重粘連、腹內嚴重感染、呼吸循環功能嚴重受損、不能耐受全麻或氣腹、肝腎功能嚴重損害、重度出血傾向等；
　　(2)糖尿病史少於5年；
　　(3)有較嚴重的精神病、心理障礙或酒精中毒史；
　　(4)病情複雜，估計手術難以成功，手術風險率大；
　　(5)不願接受長期飲食習慣的改變。
　　觀察指標:術前和術後1個月觀察BMI、口服葡萄糖耐量試驗、糖尿病併發症的變化。
　　術前檢測指標：
　　三大常規、肝腎功能電解質、血脂全套、空腹血糖、餐後2小時血糖、胸片、心電圖、心超、血氣分析、肺功能、BMI指數、腰圍、消化道鋇餐、相關科室會診（內分泌科、麻醉科、ICU、心內科、肺內科）。
　　術後檢測指標：
　　三大常規、肝腎功能電解質、血脂全套、空腹血糖、餐後2小時血糖、BMI指數、腰圍。