反覆黑便乏力

　　1、 病歷摘要
　　病人，男性，58歲。因“反覆黑便6個月，加重3周伴乏力”於2002年8月24日入院。無明顯誘因下黑便6個月伴乏力，近3周加重，黑便次數增多、量也增多，不伴噁心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無反覆發熱、盜汗，不伴皮膚黃染。病程中無消瘦，無進行性體重下降。因黑便於2002年1月在外院住院2周，當時骨髓穿刺檢查結論為“小細胞低色素型貧血，骨髓外鐵與鐵粒幼細胞減低”，腸鏡檢查提示“慢性結腸炎、結腸痙攣，結腸見毛細血管擴張”，予以對症治療好轉後出院。出院後仍乏力伴間斷性黑便。2002年4月在我院行胃鏡檢查診斷為淺表糜爛性胃竇炎伴膽汁返流。核素胃腸道出血檢查未見明顯出血灶。鋇劑灌腸檢查未見異常，住院期間發生眼底出血，行眼底血管造影提示“視盤血管炎”。既往史：1982年患急性甲型肝炎治癒，1991年患“視神經乳頭炎”，1992年明確胃潰瘍合併急性出血史，否認有肺結核、傷寒史。否認有疫水接觸史，無外傷史。病人否認有反覆皮膚、粘膜出血史，否認有高血壓、心臟病史，曾有右中下腹隱痛10餘年，能自行緩解，近幾年無發作。
　　2、身體檢查
　　T：37.6℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：15.3/10kPa。發育正常，營養偏差。神志清，重度貧血貌。淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，頸部（-）。雙肺呼吸音清，未聞幹、溼羅音。心音界正常，心率87/min，律齊，心前區可聞及2級收縮期雜音。腹部飽滿，右下腹術後疤痕，腹軟，無柔韌感，無壓痛、反跳痛，無肌衛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及。墨菲氏徵（-），無移動性濁音。腸鳴音3次/分。雙下肢無浮腫。神經系統無異常。
　　3、實驗室檢查
　　白細胞4.8×109/L，中性粒細胞71％，血紅蛋白52g/L，血小板271×109/L，糞常規（-），尿常規（-）。總蛋白65g/L，白蛋白35g/L。鹼性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）、穀草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、血清總膽紅素、直接膽紅素、尿素、肌酐、血糖均正常。乙型肝炎病毒學指標均為陰性，丙型肝炎病毒抗體陰性。胸片無陳舊性肺結核，未見明顯活動性病變。心電圖正常。急診胃鏡提示淺表性胃炎。口服法小腸鋇劑灌腸造影未見異常。上腹部CT檢查未見異常。
　　4、第一次會診（8月25日）
　　實習醫師彙報病史。
　　住院醫師  該病人特點：（1）男性，58歲，病程6月。（2）以反覆黑便6月加重3周為主要臨床表現。（3）無腹痛、無發熱、噁心、嘔吐、腹瀉、粘液膿血便。（4）否認有肺結核、傷寒等傳染病史，有視神經乳頭炎病史。（5）無疫水接觸史。（6）一般情況可，重度貧血貌，鞏膜無黃染。腹部未捫及包塊，移動性濁音陰性。（7）實驗室檢查：白細胞4.4×109/L，中性粒細胞68％；胸片無陳舊性肺結核，未見明顯活動性病變。心電圖正常。急診胃鏡提示淺表性胃炎。口服法小腸鋇劑灌腸造影未見異常。目前病人診斷未明。
　　主治醫師：病人表現為慢性消化道出血，以黑便為主，既往曾有右下腹不明隱痛史，無其他特殊病史。（1）首先要排除胃腸道外如鼻咽部、膽道反覆出血所致黑便。此病人無鼻衄、腹痛、發熱、皮膚鞏膜黃染，查體無明顯陽性體徵，實驗室檢查未發現鼻咽部、膽道疾患，故此類疾病可排除。（2）病人多次胃鏡檢查（包括急診胃鏡）未發現胃、十二指腸出血病灶，故可排除上消化道出血。（3）下消化道出血。①病人已行腸鏡、鋇劑灌腸檢查未發現腸道炎症性疾病及腫塊，且無大便習慣性改變，無腹瀉、粘液膿血便，故診斷結、直腸癌的均依據不足。②老年病人，出血量較大，有重度貧血，應考慮腸繫膜血管畸形可能，進一步行腸繫膜血管造影可有助於診斷與鑑別診斷。③腸鏡發現結腸毛細血管擴張，但查體體表皮膚無毛細血管擴張，又無家族史，故診斷結腸毛細血管擴張症依據也不足。④小腸疾病，包括小腸腫瘤與小腸炎症性疾病，目前缺少小腸疾病的特異性檢查，雖然口服法小腸鋇劑灌腸造影未見異常，仍不能排除小腸疾病。
　　主任醫師：該病人屬疑難病例，同意主治醫師的分析，在擬定治療方案前必須明確診斷，考慮遺傳性毛細血管擴張症及作相應治療前，需排除小腸腫瘤及腸繫膜血管畸形。可再次行插管法小腸鋇劑灌腸與血管DSA檢查，必要時可考慮腹腔鏡探查或剖腹探查術。
　　5、第二次會診（9月2日）
　　進一步檢查：血管DSA檢查：腸繫膜上、下動脈、腹腔幹動脈造影未見異常。外院兩次插管法小腸鋇劑灌腸提示迴腸節段性狹窄，考慮惡性腫瘤浸潤可能，本院行口服法小腸鋇劑灌腸檢查提示迴腸節段性狹窄，根據病變腸斷蠕動性考慮炎症性肉芽腫可能。
　　主任醫師：根據上述檢查結果發病部位可定位於迴腸，而可排除其他疾病。迴腸節段性狹窄要考慮（1）迴腸腫瘤如惡性淋巴瘤、腺癌、類癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等。（2）迴腸炎症性疾病如腸結核、克隆病等。結合本院一次口服法小腸鋇劑灌腸觀察到病變腸段蠕動性尚可，故考慮腫瘤病變的可能性較小。擬行剖腹探查術，術中行快速病理檢查。
　　6、第三次會診(9月18日)
　　術中探查：無腹水，病變腸斷距迴腸末端70cm~140cm，長約70cm，規律分佈7處潰瘍，每處長約3cm，繞腸一圈，腸腔狹窄，病變腸段漿膜色澤正常，可觸及沙粒感，腸繫膜未捫及腫大淋巴結。病理可見粘膜面有7個卵圓形潰瘍，潰瘍長軸和腸管垂直。鏡下潰瘍面有壞死組織被複，腸壁內上皮肉芽組織增生伴淋巴細胞和漿細胞浸潤。診斷為節段性腸炎（克隆病）可能大，TB―DNA陰性。
　　主任醫師：該病人目前診斷明確，結合病史，反覆右中下腹隱痛10餘年，有視神經乳頭炎病史，病理考慮為節段性腸炎，且病史中無結核病史、胸片無結核病灶，病理檢查未發現結核特徵表現，TB-DNA陰性，故節段性腸炎的診斷成立。
　　Crohn病是一種原因不明的節段性慢性炎性腸病，可發生於消化道的任何部位，其中回盲部佔41％~55％，小腸佔30％~40％，結腸佔14％~26％。Crohn病在我國發病率較低，約為（6~10）人/10萬人，歐美國家約為（30~100）人/10萬人。Crohn病臨床治療上仍以內科藥物治療為主。Crohn病的手術適應症有二類：一為藥物治療難以控制或藥物治療副作用嚴重的病人，二為出現嚴重併發症包括大量出血、穿孔、內外瘻形成膿腫，持續反覆發作的狹窄性梗阻以及藥物治療無效的暴發性結腸炎或中毒性巨結腸。手術方式主要有狹窄腸段成形術、病變腸段切除術、以及腸盤路旁路術。該病人採用病變腸段切除術，術後恢復順利。門診隨訪三個月無黑便，一般情況好。