血清腫瘤標誌物與甲狀腺癌

　　甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤和內分泌惡性腫瘤，起病隱匿，常以無痛性甲狀腺結節為最初臨床表現。常見的甲狀腺癌可分為分化型甲狀腺癌（DTC）、未分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌（MTC）等。近年來，甲狀腺癌已成為我國發病率快速上升的最常見惡性腫瘤之一，根據中國2013年腫瘤登記年報，甲狀腺癌已經佔到女性發病前十惡性腫瘤的第八位。
　　隨著生物技術的發展，已發現不少與甲狀腺癌發生、發展、轉歸相關的腫瘤標誌物，如甲狀腺球蛋白（Tg）、降鈣素（Calcitonin）、半乳糖凝集素-3、細胞角蛋白-19、血管內皮生長因子、人骨髓內皮細胞標記物等。4月25日，“血清腫瘤標記物如何改善甲狀腺癌症管理”多學科診治論壇在武漢召開，由中華醫學會內分泌學分會主任委員滕衛平教授與中國抗癌協會頭頸腫瘤外科專業委員會常委吳毅教授擔任大會主席。來自南瑞士腫瘤研究所核醫學及PET-CT中心主任LucaGiovanella教授對高敏感Tg和Calcitonin在甲狀腺癌診療中的應用做了新的闡述，同時介紹了歐洲對Calcitonin在甲狀腺結節患者篩查方面的應用。來自臨床外科、內分泌科、核醫學科和檢驗科領域的專家們交流了甲狀腺癌診療的最新進展，並深入探討甲狀腺癌血清標記物，尤其是Tg與Calcitonin在甲狀腺癌診療應用中的重要臨床價值。
　　甲狀腺球蛋白：指導分化型甲狀腺癌術後評估和監測
　　90％以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC），臨床治療方法通常包括手術切除、術後131I（碘131）治療和TSH（促甲狀腺激素）抑制治療等。大約30％的DTC患者會出現復發或轉移，其中2/3發生於術後的10年之內，少數病例的復發或轉移發生在術後多年以後。因此，對於甲狀腺癌患者，需要終生隨訪。對已清除全部甲狀腺（全切手術和131I清甲後）的DTC患者而言，體內應當不再有Tg的來源；如果在血清中檢測到Tg，往往提示DTC病灶殘留或復發。因此，Tg是一線指標，是DTC患者術後評估和監測的重要組成部分。
　　根據2012年美國國立綜合癌症網絡DTC診治指南，建議DTC術後6個月和12個月進行隨訪，必查內容包括體格檢查、Tg及其抗體（TgAb）測定。若無陽性發現，則以後每年複查一次；若有異常發現、或初始評估腫瘤分期為T3/4、M1，還須考慮進行TSH刺激後的131I全身顯像。根據複查情況（尤其是Tg水平）選擇再次手術、持續TSH抑制或131I治療。
　　那麼，如何評估是否存在Tg呢？可以檢測基礎狀態下的Tg，即服用甲狀腺激素期間測定Tg的濃度。還可以檢測TSH刺激後的Tg，測定方法有兩種：其一是停用甲狀腺激素，另一種是應用重組TSH，這兩種方法均是通過提高患者體內的TSH水平後進行Tg的測量。TSH刺激後的Tg測定值通常要高於服用甲狀腺激素期間的基礎狀態Tg值。
　　南瑞士腫瘤研究所LucaGiovanella博士表示，Tg的測定方法必須高度敏感、結果可靠，必須通過國際參考品進行校準，此外廠家還應當提供其Tg測定試劑的信息，要告訴實驗室其檢測限（LoD）是多少、定量限（LoQ）是多少、功能靈敏度（FS）是多少，以及其LoQ和FS是如何定義的。不同的Tg檢測方法，這些值是不一樣的。應當基於特定的人群，建立相應的Tg參考範圍，臨床醫生也應該仔細評估Tg的檢測手段，這樣才能更有利於甲狀腺癌患者的臨床隨訪。
　　當患者體內存在甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）時，TgAb可以與Tg結合，影響信號分子標記的抗體或者捕獲抗體與Tg的結合，導致Tg檢測結果偏低或者假陰性的發生。因此，在Tg測定的過程中，需排除TgAb的干擾。若使用傳統的免疫放射法（IMA），部分Tg檢測的陰性結果實為受TgAb干擾所致。因此，Tg必須通過高靈敏度的Tg免疫分析法來進行檢測。同時，對於TgAb，每個臨床實驗室應當建立兩個參考值：一個是基於無甲狀腺疾病人群建立的參考值，用於診斷自身免疫性甲狀腺疾病；另一個是檢測方法的定量限（LoQ），用作監測DTC患者術後復發的正常上限。
　　Tg檢測方法的改變，會使得同一個患者前後測定的Tg結果不同，從而影響到動態監測評估的準確性。血清Tg應通過經驗證的免疫分析法進行測量，該免疫分析法須根據國際參考品（CRM457）進行校準。當檢測方法變化的時候，一定要對患者進行再評估，即在新的檢測方法下重新評估，這樣才有利於得到正確的患者動態監測結果。同樣，TgAb檢測方法的改變，也會影響到監測的動態評估。建議使用經國際參考品MRC
　　65/93進行標準化的定量免疫分析法來對血清TgAb進行檢測。
　　此外，如果是出於術前良惡性診斷的目的，並不推薦在甲狀腺切除術前對疑似或已確診的DTC患者進行Tg及TgAb測定，但應把術前測定作為一種“體內”回收率測試，以評估Tg作為術後腫瘤標誌物的可靠性。如果術前患者的Tg及TgAb是陰性的，那麼這兩個指標就不適合DTC患者術後的隨訪。
　　一項對DTC患者隨訪Tg的薈萃分析結果顯示，在DTC患者的監測中，使用功能靈敏度＜0.1ng/mL的高靈敏性Tg檢測方法測定基礎狀態下的血清Tg有著極高的陰性預測值。CláudiaC.D.Nakabashi等的研究結果也證明了這一點。因此，在TgAb陰性的前提下，基礎高靈敏度血清Tg檢測值低於檢測方法功能靈敏度（＜0.1ng/mL）的患者可避免進行TSH刺激後Tg檢測，當基礎Tg水平高於功能靈敏度值時，則需要考慮TSH刺激後Tg檢測。
　　Elecsys?TgII已經於2013年12月9日正式獲得中國CFDA的批准。TgII的靈敏度較Tg更進一步提高，功能靈敏度達到0.09ng/mL。如上所述，使用功能靈敏度達到0.1ng/mL的檢測方法，基礎狀態下的Tg檢測可以部份替代TSH刺激後Tg檢測。由於我國尚無人重組促甲狀腺激素，因此TSH刺激需要患者停止服用甲狀腺素，人為造成甲減，患者較為痛苦。使用Elecsys?TgII，則可以儘量減少TSH刺激後Tg檢測，極大的減輕患者負擔。
　　降鈣素：甲狀腺髓樣癌診斷與隨訪的敏感指標
　　降鈣素（Calcitonin）由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌，與甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺素起拮抗作用，以降低血清鈣的濃度，其分泌受到血清鈣濃度及胃泌素的調節。作為一種神經內分泌腫瘤，甲狀腺髓樣癌（MTC）與Calcitonin有密切的聯繫。Luca
　　Giovanella博士認為，Calcitonin用於甲狀腺結節患者髓樣癌的篩查，敏感性非常好，靈敏性要比超聲和細針活檢更高。同時他建議在MTC術後隨訪過程中，每6個月測量一次基礎Calcitonin和癌胚抗原（CEA），以測定倍增時間。且每隔最短倍增時間的1/4或每年（以較短時間為準）隨訪一次基礎Calcitonin，同時檢測CEA。若Calcitonin或CEA增加20-100％，建議進行頸部超聲；如Calcitonin＞150pg/ml，則需進行全身轉移的定位成像檢查。
　　通過檢測血清Calcitonin進行MTC篩查時，臨床經常會遇到C細胞增生、非MTC甲狀腺瘤和甲狀腺腫大、腎功能衰竭等問題而干擾最終結果。要想增加臨床準確度，專家給了以下建議：大於100pg/ml的基礎或刺激後血清Calcitonin水平應被解讀為疑似MTC，需進一步評估和治療。一項利用血清Calcitonin和降鈣素原（PCT）在甲狀腺結節患者中篩查MTC的研究，對1236例血清Calcitonin大於10pg/ml的結節患者進行五肽胃泌素刺激試驗，刺激後對Calcitonin和PCT進行測量。經隨訪證實，對基礎Calcitonin增高的甲狀腺結節患者進行PCT測量，可顯著提高Calcitonin診斷MTC的準確度。
　　一項回顧性多中心研究測定了接受細針穿刺活檢（FNAB）患者的血清Calcitonin水平。為避免漏診MTC，所有疑似患者都須進行FNAB穿測針沖洗液Calcitonin測量。研究證實，對大部分MTC患者而言，穿刺針沖洗液中的Calcitonin測量比細胞學檢測靈敏性更高。此外另一項對839例MTC患者的檢測同樣證實，血清Calcitonin的MTC檢出率比超聲聯合FNAB更為準確。
　　血清Calcitonin也必須通過經驗證的免疫分析法進行測量，該免疫分析法須根據國際參考品（WHO
2nd IS 89/620）進行校準。使用不同化驗法的結果可能有顯著差異，因此強烈建議臨床甲狀腺學科醫生和實驗室專家仔細評估Calcitonin測試的性能和臨床表現，並從其本地的MTC患者群中總結結果分析的經驗。
　　Elecsys?
　　Calcitonin已經在2014年3月28日獲得CFDA批准，現已正式在中國上市。其具有高度的靈敏性，可在體內僅有低濃度Calcitonin時仍能提供檢測結果，使患者檢測和隨訪更加可靠。Elecsys?
　　Calcitonin檢測試劑通用於所有的cobas平臺，具有高度的批間穩定性，更加有利於長期監測MTC患者。