重扶正治多發性骨髓瘤

　　上海中醫 藥大學附屬龍華醫院劉嘉湘教授，現任上海市中醫腫瘤臨床醫學中心主任，第三、四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導導師，上海市名中醫。他率先提出“扶正”為主治療惡性腫瘤的主張，經過50多年的系統研究，形成了其“扶正治癌”的學術思想。筆者在此記錄1典型病例，以展現其治療思路。
　　病例
　　柳某，女，68歲，2013年10月28日初診。
　　患者以“反覆腰痛3年餘，進行性加重6月”來診。患者3年前無誘因出現腰背疼痛，為全身性骨骼痠痛，影響日常活動，休息後緩解，未予以系統治療。
　　2013年6月24日因腰背疼痛較前明顯加重，遂前往上海市某中心醫院就診，腰椎磁共振平掃：L3椎體及附件骨質破壞、壓縮性改變伴椎管狹窄，S1、L4、L2、L1及L5右側橫突多發小結節狀異常信號影，傾向於轉移性惡性腫瘤所致。
　　2013年9月上海某三甲醫院PET/CT檢查：全身多發性骨轉移；轉移瘤可能性大，L3病理性骨折伴椎管侵犯。
　　刻診：腰骶脹痛，兩腿麻痛，骶尻部久坐作痛，納可，寐安，大便不成形、2~3次/日，脈細，苔薄白，質淡，齒印。
　　西醫擬診：多發性骨髓瘤？建議進一步明確現代醫學診斷。
　　中醫診斷：骨痺（脾腎兩虛，寒溼阻絡）。
　　治以益氣健脾，補腎壯骨，溫經止痛。以獨活寄生湯和六味地黃湯合四君子湯加減。
　　組方：生黃芪30克，生白朮9克，茯苓15克，生地12克，熟地12克，山茱萸9克，丹皮6克，當歸9克，白芍12克，獨活9克，桑寄生15克，骨碎補 30克，川斷12克，淫羊藿15克，牛膝15克，地龍30克，紅棗15克，甘草6克，石見穿30克，白花蛇舌草30克，白英15克。每日1劑，水煎服。
　　2014年1月8日複診：患者遵醫囑於2013年11月12日在上海某三級綜合醫院經骨髓穿刺活檢和免疫電泳診斷為多發性骨髓瘤（IgG、κ型，IIIA期）。
　　患者堅持服用上方1月餘，於2013年11月26日進行復查提示：血β2微球蛋白從2013年11月12日的5783ng/mL降到1590ng /ml，血清從IgG:2480mg/dl降到2200mg/dl，輕鏈κ從24g/L降到低於0.19g/L,輕鏈λ從0.48g/L降到低於 0.05g/L，各項指標下降明顯。並分別於2013年11月27日和2014年1月4日順利完成VAD方案（阿黴素+VDS+DX）化療兩週期。
　　複診脈證：腰背痠楚，納差，難寐，胃脘不適，乏力，苔薄質紅、脈細。
　　西醫診斷：骨髓瘤（IgG、κ型，IIIA 期）。
　　中醫診斷：骨痺（脾腎兩虛，寒溼阻絡）。
　　患者服藥後腰背疼痛明顯減輕，下肢疼痛已消失，提示用藥切中病機，取得明顯效果，但患者目前腰背痠楚仍明顯，乏力、納差、脈細等症，仍為脾腎兩虛、經絡阻滯之象，效不更方，擊鼓再進。
　　此次新出現胃脘不適、乏力、寐差則和化療及使用激素有關，可考慮增加醒脾安神之品。原方加砂仁6克，酸棗仁24克，合歡皮15克，雞內金15克。
　　繼續隨訪，長期治療。
　　診療感悟
　　本病腎虛為發病之本，腎虛毒蘊血瘀貫穿疾病始終。劉嘉湘指出，本病發生與機體“正氣虧虛”有密切關係。患者高發年齡為50~60歲左右，而此年齡段，中 醫認為是屬於女子“七七”和男子“八八”腎氣日漸耗竭的階段，而腎精與機體的生、長、壯、老、已密切相關。腎精耗竭則“正氣虧虛”自不待言。
　　因此，本病病機以腎虛為主，腎氣虛衰，外感邪毒，內外合邪，搏擊於骨髓。腎虛毒蘊血瘀貫穿疾病始終，是本病的基本病理機制。其治療應以補腎壯骨、健脾溫腎、解毒散結、通絡止痛為主。
　　明析病機，辨證論治顯奇效。患者首診時腰背疼痛明顯，腰骶脹痛，兩腿麻痛，骶尻部久坐作痛，納可，寐安，大便不成形、2~3次/日，脈細，苔薄白，質 淡，齒印。劉嘉湘認為患者年近七旬，積損正衰，腎精漸虧，不能充養骨髓為疾病之本，同時腎陽不能溫煦脾陽，則脾失健運，成脾腎兩虛，水飲內停之證；腎陽虧虛，外府失溫，溼阻經絡，經絡閉阻不通，氣血運行不暢，則為疾病之標。
　　因此，處方綜合運用四君子湯、六味丸和獨活寄生湯，達到溫補脾腎、氣血雙補、化溼通絡止痛的作用。患者在服用1月後，腰背疼痛得以明顯緩解，患者的生存質量顯著改善。
　　尤其重要的是在第一次化療前進行檢測已經發現血β微球蛋白從5783ng/ml降到1590ng/ml，IgG從2480mg/dl降低到2200mg
　　/dl，輕鏈κ從24g/L降到低於0.19g/L，輕鏈 λ從0.48g/L降到低於0.05g/L，KAP/LAM從50.0降到0.225。提示患 者從臨床症狀和生化及免疫檢測都提示顯著好轉。
　　明確疾病診斷可提高辨證施治的療效。劉嘉湘認為中醫學和現代醫學對疾病的認識方法不同，但認識的對象均是患病機體，從宏觀和微觀的雙重角度認識疾病則有助於對疾病的整體把握。
　　因此，在臨床上遇到現代醫學診斷不明確的腫瘤患者，他力主從影像學、病理學、分子病理等不同的層次儘可能明確診斷，從而彌補中醫學微觀診斷的不足，進而提高辨證論治的療效。
　　如本例患者以腰部疼痛為主症來診，缺乏明確的現代醫學診斷，劉嘉湘根據自己的臨床經驗，認識到患者可能是多發性骨髓瘤，從而及時建議患者進行病理檢查明確診斷，進而完成兩次化療，得到及時的診斷和治療。
　　同時，該例患者用藥中的石見穿、白花蛇舌草、白英即是他已經考慮到患者可能為多發性骨髓瘤，進而考慮到溼毒內蓄的存在而處方用藥。
　　該案也提示後學，作為中醫藥專家同時要具備廣博的現代醫學知識，從而達到見微知著，及時發現問題，儘量不會誤診的基本要求。