匯通中西醫理辨治腎病性水腫

　　腎病性水腫屬中醫“水氣病”範疇，系腎臟病各個階段突出的臨床表現及主要症狀之一，纏綿難愈，治療棘手。現代醫學認為，腎病性水腫多與機體免疫、低蛋白血癥、腎小球濾過率及水鈉瀦留、腎小管間質浸潤等有關。祖國醫學認為，水腫的形成多由機體臟腑水液代謝功能失調而致，與多個臟腑有關，尤以肺脾腎三髒最為關鍵。本病西醫病因雖較明確，但治療上尚缺乏安全、有效的手段；中醫藥治療難治性腎病水腫常常會屢建奇效，但由於其醫理闡釋過於抽象，其臨床表現又紛繁複雜，因此如何能做到辨證準確、選藥得當，是決定其成敗的關鍵，也是有礙其臨床推廣之肯綮。陳以平教授集前賢卓見，積數十年臨床經驗，匯通中西醫理，在本病錯綜複雜的病理變化與臨床表現中，執簡馭繁，尋求中西之間的共性，逐步總結出中西互參的解決之道，提出治療腎病性水腫的基本法則。
　　1、強健脾運以治低蛋白血癥之腎病性水腫——敦土製水法則的具體應用。
　　脾主升清，喜燥惡溼，主運化水溼。如若多種原因引起脾氣虧虛，運化功能失常或溼邪過盛，脾為溼困，礙其運化，均可致脾轉輸水溼無力，體內水溼聚積氾濫，形成水腫，這也就是“諸溼腫滿，皆屬於脾”的含義，可見脾對人體水液平衡的調節起著重要作用，脾虛溼困，水溼逗留為水腫發生之根本。且脾虛不能運化水谷精微，則使血漿蛋白的產生減少而排出增多，脾虛升降失常，水精不布，水失土製，從而引起高蛋白尿、高脂血症、高度水腫、低蛋白血癥等臨床表現。
　　西醫認為腎病性水腫的主要原因之一，在於大量蛋白自尿中丟失導致血白蛋白濃度減低、血漿膠體滲透壓下降，大量體液自血管內轉入組織間隙，從而造成水腫。陳師根據前輩論述，總結自己多年臨床經驗，結合中西醫理提出了治療低蛋白血癥之腎病性水腫重在強健脾運，正所謂“脾旺則運化行而清濁分”，明確了“敦土製水”法則的具體應用。
　　陳師指出強健脾運在腎病性水腫治療中的作用主要體現在以下兩方面：一是採用黃芪、黨參、白朮、茯苓等益氣健脾之品可促進脾歸健運，使便溏、腹瀉等症得以有效控制，從而減少了蛋白質在胃腸道的丟失，體現澄源以塞流；同時胃氣來複，胃納轉佳，有利於提高蛋白質的攝入、吸收與合成，使血漿蛋白的水平得以保持；二是長期應用大劑量攻伐之藥，如免疫抑制劑等，使脾胃克伐太過，以致胃氣衰憊，納差嘔惡等症頻發，此時當以理氣和胃之品，如陳皮、木香、白豆蔻、谷麥芽等，可以減少西藥對胃腸道的不良反應。“調中健脾，脾氣自能升降運行，則水溼自除”。陳師在臨證中自擬黑料豆丸治療低蛋白血癥在臨床上取得了92、5％的有效率[1]，血漿蛋白的提高不僅對消退水腫，防止水腫復發以及降低血脂等有重要作用，而且有利於恢復正氣，促進蛋白尿的消除。
　　2、溫煦心腎以治水鈉瀦留之腎病性水腫－溫陽利水法則的具體應用。
　　腎臟在調節人體水液的輸布與排洩方面發揮著至關重要的作用。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，腎陽不足，命門火衰，不能化氣行水，遂使膀胱氣化失常，開闔不利，水液內停，形成水腫。《素問?水熱穴論》曰：“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢於皮膚，故為i腫”。
　　陳師發揮古義，博採眾長，臨證中常言“陽氣不到之處，即水溼氾濫之所”，並進一步指出在以溫陽利水之法治療腎病性水腫的過程中，不可忽視對心陽的調護。陳師認為，在心腎關係中尤當重視心與腎主水之間的關係。心之君火為統帥，腎之相火為根基，只有君相二火的相互養育溫化，腎陽才能正常發揮主持水液氣化之職；腎陽必須憑藉腎陰而化生，而腎陰除了靠腎陽的溫煦以外，還需由心陽相濟，否則腎陰必寒凝而無生化之機，腎陰腎陽失調而不能行主水之責。因此，心陽不虛，對水液代謝能起到一種鎮懾的作用，下焦的水邪就不能夠上衝。
　　現代醫學認為，水鈉瀦留是引發腎病性水腫的重要因素之一，經典的充盈不足學說認為低血容量導致神經體液因子的改變刺激了腎臟水鈉瀦留。同時，現代醫學亦非常重視心腎二髒之間的關係，研究表明腎臟病時大量積聚的趨炎症介質及高活躍的腎素、血管緊張素系統等，都極易促使心血管病變，其最早可能表現為心臟結構重塑、左室質量指數增加，進而則可發展為心衰、心肌梗死[2]。現代藥理學研究亦表明，溫陽利水的經典方劑真武湯具有明顯緩解和預防化學物質所致心衰、提高腎上腺皮質功能及顯著的利尿功能[3]。
　　陳師在多年臨證中發現並總結，對由水鈉瀦留所致之腎病性水腫，當治以溫補腎陽之法；對合並有心悸喘促、胸悶氣短、甚或不能平臥等心胸症狀者亦當兼顧溫補心陽，從而明確了溫陽利水法則的具體應用。選方用藥，別具匠心，對於病情較重者多以濟生腎氣湯加減，以附子、肉桂溫通心腎、化氣行水，以牛膝、車前子引水下行、利尿消腫；而病情尚為輕淺或有氣津虧耗者則多以淫羊藿、巴戟天、菟絲子、肉蓯蓉等溫潤之品代替附桂之燥烈，再加以葫蘆瓢、澤瀉等藥加強利水消腫之功，全方補而不滯，利而不伐。通過調節免疫功能，促進尿蛋白減少和血漿蛋白恢復，達到消除水腫之目的。在腎病水腫初發階段應用可以取得明顯消腫的效果，起效時間在5～6天以後，一般用藥1周後，尿量逐漸增加，水腫隨之消退或明顯減輕[4]。
　　更值得一提的是，陳師尤善用鹿茸治療糖尿病腎病之難治性水腫。其義最初取自《三因極一病症方論》之鹿茸丸，方中鹿茸為君藥，其性味甘、鹹、溫，歸腎、肝經，補腎陽，益精血，用於治療腎陽不足引起的畏寒肢冷、小便清長、夜尿頻多、腰膝痠軟等症。《本草綱目》上稱鹿茸“善於補腎壯陽，生精益血，補髓健骨”。現代藥理學研究發現鹿茸可增強心輸出量，特別對已疲勞的心臟作用尤為顯著；具有增加血紅蛋白含量、加速創傷癒合和刺激腎上腺皮質等作用，具有抗衰老、抗氧化、增強機體的免疫功能等功效。陳師結合中西藥理，對糖尿病腎病之頑固性水腫，在辨證用藥的基礎上多加入本品，取得了顯著的療效，蓋發揮了其心腎同治，改善微循環之功，值得深入完味與研究。
　　3、重視肝之調護－肝腎同治法則的具體應用。
　　“肝腎同源”論是祖國醫學體系中五臟相關理論之一，它深刻地揭示了同居下焦的肝腎兩髒在生理、病理上存在著的相互滋生、相互影響的密切關係：肝腎母子相生，肝腎精血互化，肝腎經絡相通、共隸奇經，肝腎統司相火，肝腎陽氣互溫等。
　　現代醫學認為肝臟在蛋白質的合成與代謝中發揮著重要作用。血漿蛋白中，除γ-珠蛋白外，白蛋白、凝血酶原、纖維蛋白原及血漿脂蛋白等均在肝臟合成。成人肝臟每日約合成12g白蛋白，佔肝臟合成蛋白質總量的四分之一，血漿白蛋白在維持血漿膠體滲透壓中起著重要作用。故肝功能嚴重損害時，常出現水腫及血液凝固機能障礙。
　　結合中西醫病生理，陳師提出腎病性水腫的治療不可忽視肝的作用，尤其對於那些投以溫陽利水、健脾利水等法治之而療效不顯者或明確伴有肝損傷和/或肝功能異常者，更當注重肝之養護，體現腎病治肝、肝腎同治的法則，提高肝臟合成白蛋白的能力，最終達到消退水腫的目的。陳師總結認為，對於那些病程日久、諸藥難效、血漿白蛋白持續在較低水平的患者，病機上存在氣滯、血瘀、水阻並存的複雜局面，這即是肝失疏洩的結局，亦為加重肝鬱氣逆的罪魁，勢必導致肝臟合成蛋白等諸多功能的下降，此時無論臨床上有無肝損的指徵，若不能從根本上改善肝的功能狀態，而徒用他法，實難奏效。對此類病患，陳師在辨證施治的基礎上，尤喜配合應用扶正化瘀膠囊以改善肝之功能，臨床中確實起到了增加血漿白蛋白、加強利水消腫之功。扶正化瘀膠囊系由上海中醫藥大學等研製開發的抗肝纖維化藥物，其主要成分包括：丹參、發酵蟲草菌粉、桃仁、松花粉、絞股藍、五味子，具有活血祛瘀，益精養肝的功效。多年的臨床與實驗研究證實其具有多個途徑的抗肝纖維化整合作用機制[5]。
　　4、活血化瘀貫徹始終－活血利水法則的具體應用。
　　水為陰邪，其性粘膩，纏綿難愈。腎虛日久，水邪入絡，阻滯經脈，血液受阻，澀滯不通，而致瘀血。其在舌表現為有瘀點或瘀斑，在脈為澀等徵象。《素問?調經論》中明確指出“瘀血不去，其水乃成”，“孫絡水溢，則經有留血”；《血證論》中亦提出：“瘀血化水，亦發水腫”；《金匱?水氣病脈證治》曰：“血不利則為水”，均說明了水與血相互維繫，水血同源的道理。
　　現代醫學認為，腎病水腫時的低血容量、血液濃縮、血流緩慢、高脂血症及使用激素等，均可使血液粘稠度增高，加重腎病高凝狀態。而腎病本身為免疫性疾病，多由於原位或循環免疫複合物形成，在腎小球內沉積，補體系統被激活，產生多種生物活性物質，從而增加腎小球毛細血管的通透性，促進免疫複合物在血管壁沉積，加重腎臟損傷[6]。
　　陳師認為腎病性水腫，日久難愈，陰盛陽衰，水溼內聚，使氣血運行不暢，漸至腎性瘀血；氣血阻滯，又加重水液代謝障礙，故而使水腫頑固難去。故在治療此類水腫時，常在結合肺、脾、腎三髒辨治的基礎上配合活血化瘀藥，常佐以澤蘭、益母草、赤芍、川牛膝等化瘀利水；如療效不顯者，可加用水蛭、全蠍、地龍等藥以祛瘀通絡；桃仁、紅花、川芍、丹參等藥以活血化瘀，通過化瘀達到利水的目的。多年的臨床經驗證明，活血利水法在治療腎病性水腫病人中效果尤佳。現代醫學亦認為，腎病性水腫者，輔以活血利水法的治療，可以減少纖維蛋白裂解產物，減低血粘度，改善腎臟微循環。