陽痿、ED、勃起功能障礙

　 勃起功能障礙，為男性性功能障礙的一種，俗稱稱陽痿，簡稱ED，是指在有性慾要求時，陰莖不能勃起或勃起不堅，或者雖然有勃起且有一定程度的硬度，但不能保持性交的足夠時間，因而妨礙性交或不能完成性交。
　　診斷方法：
　　一、病史採集
　　由於性能力涉及夫妻雙方的問題，對患者性能力的判斷耐心聽取夫妻雙方的敘述。有些病人難以表達亦可採用書面或表格填寫方式，主要內容應包括：①勃起功能障礙發生誘因、病程長短、嚴重程度；②夜間、晨醒、自慰及視學刺激時能否勃起；③性交體位變動對勃起硬度有無影響；④性慾與射精有改變；⑤社會、家庭中發生的心理精神創傷；⑥有無慢性疾病、藥物服用及手術創傷史；⑦吸菸、酗酒、吸毒史。
　　根據病史獲得資料可對鑑別心理性或器質性勃起功能障礙有初步印象。心理性勃起功能障礙往往多見青壯年，有精神心理創傷史，表現為突發、間斷或境遇性勃起功能障礙，夜間或自慰時可有正常勃起，性慾性射精功能多無變化，無外傷、手術、慢性病或長期服藥史。
　　二、體檢檢查
　　對每位患者均應進行全面系統檢查，重點是生殖系統、第二性徵的發育及心血管、神經系統檢查。生殖系統與第二性徵發育異常，往往提示有原發性或繼發性性腺機能低下及垂體病變所致的內分泌生勃起功能障礙。足背動脈觸不清或球海綿體肌反射消失、會陰感覺遲鈍表明有血管或神經性勃起功能障礙的可能。
　　三、實驗室檢查
　　血尿常規、肝腎功能作為過篩檢查，著重檢測下述幾項內容：
　　血糖與尿糖：糖尿病常可造成血管、神經損害，約1/2糖尿病患者發生勃起功能障礙併發症。必要時應行糖耐量試驗，可發現隱匿性糖尿病患者。
　　四、特殊檢查
　　⑴精神心理測試：明尼蘇達多項個性調查表（MMPI）、Derogatis性功能調查表、加利福尼亞個性調查表等對鑑別心理性和器質性勃起功能障礙具有參考價值，但不能作為重要依據。
　　⑵夜間陰莖腫大試驗（nocturnal penile tumescence,NPT）：1970年Karacan首先利用夜間陰莖自然勃起的生理現象鑑別心理性和器質性陽瘻。該試驗較少受心理因素影響，能較客觀反應陰莖勃起功能。正常人在快速動睡眠狀態時，陰莖勃起每晚為4～6次，持續25～40分鐘。以硬度計（rigiscan）監測硬度達65％～70％，然而此檢測仍有15％～20％假陰性。
　　⑶聽視覺性刺激測試（audiovisual sexual stimulation,ASS）：在觀看性行為錄相的性刺激下監測陰莖變化。此更能接近生理狀態下，瞭解陰莖勃起能力，但常需與NPT協同監測進行綜合分析與判斷。
　　⑷陰莖血流檢測：陰莖血管病變是造成器質性勃起功能障礙重要病因，即動脈供血障礙與靜脈阻閉機制的失調。  血管活性藥物誘發勃起試驗：目前多采用罌粟鹼30～60mg，酚妥拉有1～2mg或前列腺素E20μg，單獨或聯合應用。藥物注入海綿體內，陰莖能達到硬性勃起，維持30分鐘以上，表明無顯著血管病變，但仍有假陰性可能。注射後輔以性刺激，其可靠性更高。可能會出現瘀斑、血腫及陰莖異常勃起等併發症。
　　陰莖多普勒超聲監測：測定陰莖動脈血壓與肱動脈血壓比值（PBI）。小於0.6提示陰莖動脈供血障礙。兩個收縮壓絕對值相差不應超過4kPa(30mmHg)。
　　陰莖血流指數（penile flow index,PFI）：以多普勒超聲探頭測量橈動脈、陰莖背動脈及海綿體動脈加速度計算陰莖血漢指數。PFI＜6提示陰莖血供正常。
　　陰莖動脈血流脈問容量記錄：正常陰莖血流脈衝容量波形呈快速上升至尖峰頂再緩慢下降出現雙波脈切跡。圓形峰頂或下降過緩且雙波脈切跡消失，提示有血管病變。
　　彩色複式多普勒超聲檢測：探測海綿體結構、血管內徑、血流速度及血管舒縮功能，可動態探測勃起過程中陰莖動脈、靜脈的血流動力學變化、海綿體阻力指數等，是篩選血管性勃起功能障礙最有價值的無損傷性檢查方法之一。
　　海綿體灌流試驗及海綿體造影（dynamic infusion cavernosometry & cavernosography,DICC）：通常監測誘導勃起灌流率（induction flow,IF）、維持勃起最低流率（maintenance flow,MF）、停止灌注事30秒內海綿體壓力下落梯度（pressure loss,PL）。MF和PL值越大表明有靜脈漏性勃起功能障礙功能。正常PL在30秒內應＜3.3kPa(25mmHg)，MF應＜20～40ml/min，IF應為80～120ml/min。海綿體造影即通過注入造影劑觀察在勃起時有無異常靜脈迴流，常見幾種異常回流有：陰莖背深靜脈至前列腺叢及陰部內靜脈、海綿體靜脈至前列腺叢及陰部內靜脈、陰莖海綿體與尿道海綿體間漏。
　　陰部內動脈造影：疑有陰莖動脈供血障礙者，在行陰莖動脈重建術前應經股動脈行雙側陰部內動脈造影，觀察兩側陰莖背動脈、海綿體動脈病變。
　　（5）勃起神經檢測：神經在勃起機制中具有重要作用，因此常規檢測與勃起有關神經系統在病因診斷中至關理要，尤其是曾有顱腦、脊髓、盆腔外傷及糖尿病史患者。
　　球海綿體反射潛伏時間（bulbocavernosus reflex latency time,BCRL）：檢測陰莖背神經（感覺傳入）至骶髓，再由運動傳出神經至球海綿體肌，坐骨海綿體肌及肛管括約肌的傳導速度，正常應在27～42ms。
　　尿道肛門反射潛伏時間（urethroanal reflex latency time，UARL）：檢測自主神經傳導速度，正常應在46～75ms。
　　陰部誘發電位（pudendal evoked potential,PEP）：檢測陰莖神經沿脊髓至大腦皮層的傳導速度，正常範圍在36～47ms。
　　Porst在130例勃起功能障礙患者中，發現有上述神經系統異常者佔66％。北京醫科大學泌尿外科研究所53例勃起功能障礙患者，異常者佔39.6％(21例)。
　　海綿體電活動單電位分析（single potential analysis of cavernous electric activity，SPACE）：通過觀察海綿體肌電活動，瞭解自主神經及平滑肌變性程度。Stief測定112例勃起功能障礙中，49％（55例）示SPACE異常。
　　⑹海綿體活體組織檢查：目前仍有爭議。有些學者認為平滑肌結構的萎縮與消失導致功能減退是造成勃起功能障礙的重要因素，然而Mealeman及Jevtich認為年齡差異其結構亦有區別，正常者與病人無明顯差異。
　　五、詳細分類
　　器質性ED：
　　內分泌疾患、慢性病和長期服用某些藥物也可以引起勃起功能障礙。
　　陰莖本身疾病：如陰莖硬結症、陰莖彎曲畸形、嚴重包莖和包皮龜頭炎。
　　血管性原因：包括任何可能導致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病。
　　神經性原因：中樞、外周神經疾病或損傷均可以導致勃起功能障礙。
　　前列腺疾患：前列腺炎、前列腺增生反覆發作久治不愈。
　　手術與外傷：手術、外傷引起陰莖有關血管和神經損傷，導致勃起功能障礙。
　　神經障礙：如脊髓損傷、脊髓橫斷、脊髓腫瘤、顳葉病變，都可因傳導性興奮的神經障礙而引起陽痿。 血運不足：動脈粥樣硬化或其他血管病變均可導致血運不足。動脈粥樣硬化，如發生於供應陰莖的動脈或支配營養的血管，亦可使病人發生陽痿。 [1]
　　心理性ED：
　　緊張、壓力、抑鬱、焦慮和夫妻感情不和等精神心理因素所造成勃起功能障礙。
　　混合性ED：
　　指精神心理因素和器質性病因共同導致的勃起功能障礙。
　　治療措施　　由於陰莖勃起功能障礙致病因素較為複雜，雖然勃起功能障礙治療方法很多，但效果仍不夠理想。因此在決定治療方案之前應進行綜合分析，多種途徑治療，才能獲得滿意效果。
　　六、心理及藥物治療
　　性心理治療 任何類型的勃起功能障礙都應強調心理治療，才有可能達到事半功倍的效果。
　　人類大腦即可傳送強化刺激衝動至脊髓勃起中樞，又能發出抑制信息阻止勃起中樞的興奮。大腦產生的焦慮、緊張等情緒常常是導致勃起功能障礙的病因。60年代Masters和Johnson以及70年代Kaplan性心理治療方面，取得顯著成績。通過系列性感集中訓練緩解病人緊張心理，消除焦慮及恐懼情緒，增強恢復勃起能力的信心，配合生理知識與行為方法的指導，使無選擇的勃起功能障礙患者的改善率達30％～55％。
　　藥物性治療
　　陰莖海綿體內藥物自我注射 最初採用罌粟鹼30～60mg或酚妥拉明1～2mg單獨或聯合注射，取得較滿意效果，但約2％～6％會出現異常勃起合併症令人擔憂。近來廣泛採用前列腺素E1（prostaglandin E120～60μg）能在體內迅速代謝，顯著減少異常勃起發生率，成為最理想藥物。上海報道1500例患者，注射罌粟鹼與酚妥拉明，86％能完成性交，而異常勃起、局部疼痛、皮膚瘀血、包皮水腫、海綿體纖維化均各佔2％，並有藥物遞增現象。而PGE1無異常勃起發生，但18％患者出現注射局部疼痛。Stief(1991)採用PGE1 10μg和CGRP5mg聯合注射，其療效明顯高於單獨注射，但對CGRP缺乏毒理學研究，其應用受到限制。近來應用linsidomine(SIN-1)是NO供體。Stief首先應用於海綿體內注射；在對罌粟鹼及酚妥拉明無反應或發生持續勃起的40例患者，改用SIN-1，33例達到完全或幾乎完全勃起。然而，Turss認為SIN-1雖較完全但效力不如罌粟鹼與酚妥拉明（神經性勃起功能障礙除外）。Porst在治療勃起功能障礙10年總結4000例經驗中，觀察各種藥物有效率SIN-1僅17.3％(13/75)，罌粟鹼39％（370/950），罌粟鹼+酚妥拉明61％（152/250），PGE172％（2304/3200），認為後兩種對各種類型功能障礙均有效，而SIN-1僅對心理性和神經性勃起功能障礙有效。Melman報告forskolin在動物實驗中由於可趕走激活腺苷酸環化酶，升高細胞內cAMP水平，使平滑肌舒張，是一種有希望的臨床藥物。Schmidt、Cavallini等報告應用硝酸甘油、育亨賓和長壓定(minoxidil)，具有穿透皮膚作用，塗在陰莖表面可達到勃起效應。
　　經尿道給藥 1996年開始採用人工合成的前列腺素E1125～1000μg(alprostadil，前列地爾尿道栓)經尿道給藥治療勃起功能障礙，一次性次成功率為65％（安慰劑為19％）。可有陰莖疼痛、尿道疼、睪丸疼、頭暈等副作用。該藥對早孕是否有影響尚無有關報道，因此需採用避孕措施。
　　口服藥物 分為激素類與非激素類：
　　激素類藥物適用於內分泌性勃起功能障礙。原發性性腺機能低下如Klinefelter綜合徵，採用庚酸睪酮、十二酸睪酮酯、triolandren等睪酮替代治療。繼發性性腺機能低下如Kallmann綜合徵，應用絨毛膜促性腺素及LHRH生物泵促進睪丸間質細胞及生精上皮發育，達到治療目的。
　　非激素類藥物主要有育亨賓，一種α2腎上腺素能受體拮抗劑，可作用於中樞與周圍神經系統，但其療效仍有爭議。多巴胺受體激動劑脫水嗎啡（apomorphine），Heaton應用其口服制劑使70％非器質性勃起功能障礙得以改善。
　　98年面市磷酸二酯酶V型（PDE3）抑制劑（Viagra）通過NO-cGMP途徑鬆弛海綿體平滑肌促使陰莖勃起功能障礙，其改善勃起功能障礙功能達78％，安慰劑為205，但會有頭暈、頭痛、潮紅、鼻堵、胃腸症狀、視力障礙等副作用；不能與NO製劑如硝酸甘油類合用。患有心臟病者應慎用。
　　隨之口服α受體阻製劑酚妥拉明在辦內外開始使用，其有效率為36％～50％，安慰劑為13.4％～26％，對輕中度勃起功能障礙有效。
　　其它治療方法
　　真空縮窄裝置（vacuum constriction device,VCD） 1917年Lederer設計，70年代Osben改良並推廣應用。採用負壓使陰莖脹大，用彈性環置於陰莖根治阻止靜脈血迴流，達到維持勃起狀態。此裝置適用於老年有順質性病變患者。Nadig觀察196例患者，但75％有陰莖麻木感，28％性高潮能力下降（2.5％不能達到性高潮），12％出現射精困難，3％～11％有性高潮疼痛感。
　　手術治療 適用於靜脈性和動脈性勃起功能障礙。
　　1、陰莖靜脈手術包括陰莖背深靜脈結紮術、陰莖腳靜脈結紮術、坐骨海綿體肌摺疊術、尿道海綿體剝脫術、髂內靜脈結紮術等。
　　統計15位作者報告602例各種靜脈手術效果，隨診1～72個月，成功率0～88％，平均為37.4％。Wespes 1985年報道20例，隨診3～24個月，成功率80％；而1990年再次報道67例，隨診24～72個月，成功率下降至46％。北京醫科大學泌尿外科研究所報道57例，隨診1～3個月，成功率47.4％；隨診6～24個月，成功率28.1％。因此靜脈手術並非理想治療方法，可能與勃起功能障礙病因較複雜，病人往往非單純靜脈問題，常常與其他因素如心理、動脈、神經以及陰莖組織結構病變等有關。
　　2、陰莖動脈手術多采用腹壁下動脈與陰莖背動脈端側或端端吻合；陰莖背動脈條件差者可採用陰莖背深靜脈動脈化Virag Ⅰ式（不結紮吻合口上方的陰莖背深靜脈）、Virag Ⅱ式（結紮吻合口上方的陰莖背深靜脈）以及陰莖背動脈和背深靜脈與腹壁下動脈三叉式吻合（Hauri法）。八位作者報道884例陰莖動脈重建術，成功率50％～80％，平均為71.5％。北京醫科大學沁尿外科研究所8例手術，成功率近期75％，遠期隨診為50％。
　　3、陰莖假體值入是治療勃起功能障礙的一種有效方法，適用於經其他方法治療無效的器質性及某些心理性勃起功能障礙病人。假體主要有半硬性棒狀陰莖假體（small-carrion、flexirod、硅銀假體）、可膨脹式三部件假體（AMS 700CX）、可膨脹式雙部件假體（mentor GFS、uni-flate 1000）、可膨脹式單部件假體（AMS hydroflex、flexi-flateⅡ），手術併發症與機械故障約佔7％～25％，感染約1％～8％，穿孔1.6％～6.7％，疼痛0.4％～5.7％，假體大小不適約0.7％～2％。
　　七、 引起勃起障礙的不良習慣：
　　（1.）吃違禁藥物：例如吸食大麻、海洛因等。
　　（2.）壓力過大：壓力和焦慮都能夠影響到情慾反應，從而發生勃起障礙，這種情況叫做是心理性勃起障礙。
　　（3.）吸菸：吸菸對身體會有著很大的害處，可能引發癌症、肺氣腫等疾病。吸菸對於血液循環也有著嚴重的影響。所以吸菸的男性要比不吸菸的男性容易發生勃起障礙。
　　（4）.酗酒：酒精有鎮靜神經系統的作用，對於陰莖勃起的能力會有所影響。
　　八、 預防勃起功能障礙：
　　（1）切勿恣清縱慾，貪色無度。
　　（2）普及性知識教育，正確對待性的自然生理功能，減輕對房事的焦慮心理，消除不必要的思想顧慮，避免精神性陽痿的發生。
　　（3）避免服用或停止服用可能引起（或經查證確能引起）陽痿的藥物。
　　（4）避免各種類型的性刺激，停止性生活一段時間，以保證性中樞和性器官得以調節和休息，有利於意志的調節和疾病的康復。
　　（5）積極治療可能引起陽痿的各種疾病。夫妻雙方都有責任，女方要體貼，諒解男方，切不可指責或輕視男方，使患者在諒解、理解的基礎上增強信心，以有益於精神調養，可以促進海綿體血液循環。
　　（6）當出現陽痿時，應向醫生介紹全部疾病及其發展變化的情況，以有助於早期治療，切忌隱瞞病情。
　　（7）情緒要開朗，清心寡慾，注意生活調攝，加強身體鍛鍊，以增強體質，提高抗病能力。陽痿一旦發生，男女雙方都應正確對待，認真查清病因，積極治療。