耳鼻喉科急診應該如何處理？

       筆者從事耳鼻咽喉專科工作十餘年，在門急診接待了眾多遭遇耳鼻咽喉處“麻煩”的患者和其家屬，並及時處理了大量因“麻煩”而需入院手術治療的患者。在與本專科急症鬥爭的十餘年，筆者總結了本專科急症的特點，歸納為四個字：“急、重、險、忽”。前三個字“急、重、險”老百姓比較容易從字面理解，是指本專科急症發作來勢洶洶，往往數小時、甚至數分鐘前還是鮮活的生命，之後就嘎然逝去，令人嘆息；而“忽”字是指人們對此處的“麻煩”容易麻痺大意、忽視，對看似輕微的症狀不加重視。那麼，耳鼻咽喉專科的急症真的如筆者歸納的那樣兇險呢？讓我們來看以下幾個我親身經歷的例子。
　　例一：王女士，５５歲，在晚飯吃魚時不小心誤吞了一根魚骨，感到咽喉部疼痛。當時按照家人的“老法”，大口吞嚥了飯糰和蔬菜，希望魚刺可以順利滑到胃裡。王女士在吞嚥了飯菜團後，似乎咽喉部的疼痛減輕了，她暗自高興，想要恢復正常飲食。但每次吃飯時，總感到胸部隱隱作痛。幾天後這種不適一直沒有改善，王女士不定心了，急忙到醫院就診。經透視發現，王女士食道中有異物梗阻徵象，接診醫生我告訴她和家屬需要在全身麻醉下行食道鏡手術取出異物。手術進行的很順利，術中發現，魚刺並沒有因為吞嚥了飯菜團而順利進入胃中，而是嵌頓在了食道的狹窄部位，魚刺已經刺入了食道粘膜，如果拖的時間再長一些，魚刺刺穿食道將會引起致命性的大出血，後果不堪設想。
　　本例小結：咽喉、食道異物是耳鼻咽喉科常見急症，日常中，老百姓都不重視，甚至忽視可能發生的後果。其實，“老法”所說的咽飯糰和喝醋並不能解決異物的梗阻，相反吞嚥飯糰會使原本在口咽、喉咽處的異物變為食道內的異物；把原本可以在急症室解決的問題帶到了手術室；把原本局部麻醉的問題變成了全身麻醉；把原本幾十元的診療費增加到了數千元。本例中的王女士還是幸運的，如果魚刺刺破食道，並影響胸部食道旁的心臟和大血管的話，可能會發生致命的大出血，危機生命。除了魚刺外，雞鴨骨、肉骨、金屬物件、假牙等都是引發食道異物的常見器物。大部分情況，醫生都可以把這些異物通過食道鏡，從進入食道的自然通道原路取出，但在一些特殊情況下，需要從頸部或胸部切開取出異物，這時患者付出的代價就會更大。建議：發生在口咽和喉咽部的異物可以進行一些催吐的動作，希望異物和食物一起嘔吐出，如不見效，請及時就診。
　　例二：秦××，男，１８個月，因反覆咳嗽、發熱，伴肺部感染就診。來到急診室的時候，小孩呼吸還很正常。筆者剛要進行檢查和詢問病史，小孩在一陣劇烈咳嗽後，臉色突然發紅發紫，一分鐘不到的時間，小兒嘴唇已經發灰。臨床表現提示，這個孩子發生了一側支氣管嵌頓異物的脫出，阻塞了總氣管引起呼吸阻塞。筆者抱起孩子直奔手術室，並通知麻醉醫師和護士待命配合，同時還告知了家屬所發生的情況。經過搶救，我們從孩子的氣管中拿出了半顆花生，孩子恢復了正常呼吸。當我們向家屬出示這半顆花生，並告訴他們引起孩子如此劇烈變化的原因時，家屬這才恍然大悟。原來他們曾經在半月前拿著花生逗引孩子，之後因為咳嗽、發熱在當地醫院兒科進行了針對肺部感染的治療，但往往藥物剛停，症狀又反覆出現，罪魁禍首原來就是它ＤＤ半顆花生。
　　本例小結：氣道異物是耳鼻咽喉科最危險的急症之一，多發生在還不能和家長很好表達和溝通的孩子。家長也忽視了日常生活中小顆粒物的存在，往往在孩子咳嗽發熱後，僅當普通肺炎進行治療，一再延誤病情。本病例出現的情況尤為兇險，原本停留在一側支氣管中的異物，因嗆咳鬆動而移位到總氣道，引起整個氣道的阻塞，患者可以被搶救的時間往往不到５分鐘，甚至更短，幸虧筆者的臨床反應和整個醫療團隊搶救的及時，不然，一條生命會因半顆花生而隕落。需要指出的是，在就醫過程中，家長往往會因類似突發的事件和醫院、醫師發生矛盾，認為孩子是在醫院發生的意外，醫院造成了這樣嚴重的後果。相信，我們的讀者應該明白其中的孰是孰非，出現氣道阻塞留給醫生的時間實在是太短了，本例中的患兒是幸運的，他康復了，但還是有一些患兒雖然取出了異物，恢復了氣道的通暢，但大腦因缺氧時間過長，還是會對其生長髮育造成影響。試想本例患兒氣道中的異物移位發生在醫院外，家長可能連原因都不清楚就會痛失愛子。因此，作為未成年兒童的監護人ＤＤ父母的責任是很重大的，這種意外最好是不要發生。建議：三歲以下兒童禁止食用花生、瓜子等顆粒狀食品以及果凍，家裡不放此類食物，阻止他人用此類食品引逗孩子。如發生異物誤吸入氣道，保持孩子的安靜，減少哭鬧，並不要拍孩子的後背，並及時就診。
　　例三：張先生，６０歲，因反覆右鼻出血就診。初次鼻出血時，患者並不在意，之後出血不止才在當地縣醫院進行了右鼻腔填塞。可每當病情好轉，準備取出鼻腔填塞物時，鼻腔又開始不停的出血，只好再次填塞。這樣反覆折騰，原本很健碩的老人背上了沉重的思想負擔，變得虛弱無力，貧血嚴重，血壓下降接近休克臨界。接診後，經過全身檢查，筆者還是考慮張先生鼻腔中血管的破裂是造成反覆出血的原因，而常規的門診鼻腔填塞，往往不能明確處理出血處，因此需要通過鼻腔內窺鏡，尋找鼻腔出血點，然後重點突破處理。在解除了患者的思想顧慮後（鼻出血還要手術？）以及一定的支持治療後，我們在手術室通過內窺鏡發現，在其鼻腔隱蔽的嗅裂區有一根很細小的血管在時不時搏動出血，這就是反覆出血的元兇。經過治療，張先生終於撿回了一條命，順利康復出院了。
　　本例小結：鼻出血是秋冬季節變化最常見的急症。因鼻腔反覆出血引起口鼻中不斷有血性物流出，這會造成患者嚴重的心理負擔、壓力和緊張，這種狀態會加重患者腎上腺素的分泌，引起血壓升高，繼而再加重鼻腔出血。傳統的鼻腔填塞的治療方法，一定程度的控制了鼻出血，但其疼痛不適感是每一個經歷此治療患者所“痛恨”的。排除了全身疾病（貧血、白血病、肝腎功能不良引起的凝血障礙，以及鼻腔腫瘤等）引起鼻出血的因素後，在鼻內窺鏡的導引下尋找隱蔽的出血點，使用電凝或射頻封閉出血點，是一種比較令人滿意的治療手段。建議：反覆的鼻出血治療，首先要控制過高的血壓，並且要排除一些全身疾病引起的局部鼻出血的因素，鼻腔填塞可以治療處理大部分的鼻出血，但如果反覆不愈，可以行鼻內窺鏡手術，尋找隱匿的出血點。季節、天氣變化時，要保持鼻腔的溼潤，不要挖鼻和劇烈擤鼻涕，這樣可以減少鼻出血發生的可能，另外鼻腔中流出的血不要下嚥，儘量吐出，不然之後的嘔吐會加重鼻出血和全身不適。
　　綜上舉例，只是眾多耳鼻咽喉專科急症臨床病例中的代表，希望大家能夠引以為戒，不可忽視耳鼻喉科急症的特點，及時就診，不要因小禍而釀成大害。