難治性瀰漫性毒性巨大甲狀腺腫伴重度甲亢
甲狀腺手術屬於普外科基本手術之一，但是由於頸部手術涉及眾多血管、神經，一些非常規、複雜的高難度甲狀腺手術對外科醫生的手術技巧具有極大的挑戰性。下面就給大家來分享一個罕見的難治性瀰漫性毒性巨大甲狀腺腫伴重度甲亢患者的治療經過。
患者，女，19歲，甲亢病史十年，雙側頸前區進行性腫大十年，診斷為瀰漫性毒性巨大甲狀腺腫伴重度甲亢。患者一直在內分泌科予以藥物治療，雖然抗甲亢藥物已達到臨床用藥極限劑量，並且已經出現藥物性肝損，但是甲亢仍然無法完全控制，而且病情不斷進展，頸部逐漸增粗、突眼也日漸嚴重。至就診前，雙側頸前區已經明顯腫大，頸部甚至已超過了頭部的直徑。患者慕名至瑞金醫院尋求治療，查體發現：雙側甲狀腺明顯腫大，上頂至下頜，下方與鎖骨融合，頸前肌肉無法捫及，頸部活動受限，頸部所有骨性標誌全部消失，聽診可及明顯血管雜音。
由於患者病情複雜，因此內分泌科組織了內分泌科、核醫學科、放射科和普外科在內的MDT（多學科治療）全院大會診。經全院專家討論，內分泌專科專家認為：患者有十年甲亢病史，抗甲亢藥物已達到臨床用藥極限劑量，仍然無法控制甲亢病情，而且由於長期大量服用治療甲亢藥物，該病人已出現嚴重的藥物性肝功能損傷，必須尋求藥物治療之外的其他有效治療手段。核醫學科專家認為：由於患者甲狀腺體積過大，如果進行131碘治療，需要反覆使用大量碘劑，風險太大，而且療效無法確定，關鍵是治療過程中可能出現危及生命的甲狀腺危象，因此不建議進行碘劑治療。放射科專家認為：該病人雙側甲狀腺巨大，推移頸部動脈、靜脈和神經，頸部缺乏正常解剖標誌，氣管明顯壓迫由圓形變成狹長形，同時由於甲亢和巨大腺體的原因，整個甲狀腺被大量曲張的血管所包圍，手術風險巨大。經瑞金醫院全院專家會診，一致認為外科手術治療是該病人唯一的有效手段。該患者屬於複雜性高難度甲狀腺手術，手術風險巨大。
該病人手術風險主要體現在：
1、 該患者雙側甲狀腺明顯增大，單側甲狀腺直徑長達15-20cm，通過影像學檢查提示：甲狀腺被大量曲張的血管包繞，手術中操作稍有不慎就會導致嚴重後果。
2、 患者甲亢病史長達十年，經過反覆甲亢藥物治療，導致甲狀腺腺體與周圍組織嚴重粘連，分界不清，且巨大的甲狀腺包繞推移壓迫正常組織，尤其是頸內靜脈、頸總動脈、迷走神經、膈神經以及喉返神經被巨大腺體壓迫推移，無法按照通常的解剖標誌進行手術，尤其是頸內靜脈壁本身就只有一張紙片的厚度，給手術操作增加了巨大的難度。
3、 該患者的氣管明顯受壓，從CT上觀察氣管已被巨大的甲狀腺壓迫成“一線天”，病人也已經出現呼吸困難的症狀，由於氣管長期受壓，一旦切除甲狀腺，失去甲狀腺支撐的氣管很可能出現氣管軟骨塌陷，導致術後窒息，需要進行氣管切開。
4、 由於長期甲亢無法完全控制，患者術前TSH 0.0017umol/ml，遠低於正常值0.35-4.94umol/ml，術中及圍手術期處理稍有不慎即會導致嚴重的甲狀腺危象，甚至危及生命。
5、 藥物性肝損嚴重，術前ALT217U/L，AST105U/L，手術對甲狀腺的刺激極易導致肝功能衰竭。
雖然手術風險巨大，但是對於藥物治療無效的難治性瀰漫性毒性巨大甲狀腺腫伴重度甲亢，外科手術是唯一有效手段。邱醫生在與家屬多次溝通病情之後，在麻醉科、重症醫學科和內分泌科專家的技術支持下，決定挑戰風險，進行雙側巨大甲狀腺全切除術。
2013年7月，在醫院總院行雙側巨大甲狀腺全切術，術中探查：雙側甲狀腺異常腫大，左側甲狀腺約18x8x7cm，右側甲狀腺約17x7x6cm，甲狀腺質地軟，腺體周圍明顯曲張的靜脈直徑可達1cm，頸前肌肉與腺體粘連緊密，甲狀腺推移壓迫雙側喉返神經、頸總動脈、頸內靜脈和迷走神經，氣管受壓明顯。經過3個小時的手術，完整切除雙側甲狀腺，成功保護頸部所有血管和神經，病人清醒之後發音良好，順利拔除氣管插管，安返病房。術後患者經過全體醫護人員精心護理，恢復很快，術後三天就順利出院，沒有出現任何聲嘶、手足低鈣搐搦等相關併發症。術後門診複查，甲亢症狀明顯改善，頸部受壓解除，病人恢復良好。
甲狀腺位於人體的“咽喉要道”，同時具有重要的內分泌功能，甲狀腺的手術操作要求素來是以精準而著稱，它不僅要求精準地切除甲狀腺組織、完整保留喉返神經、喉上神經和甲狀旁腺，並且在有必要施行區域淋巴結清掃時，需要完整保護好頸總動脈、頸內靜脈、迷走神經、副神經、膈神經等重要解剖結構。這個病例的難點在於如此巨大的甲狀腺同時合併藥物無法控制的甲亢以及藥物性肝損，我們通過全院的多學科會診制定個體化治療方案，結合完善的圍手術期處理以及精細的手術操作和精良的術後護理，終於使患者獲得滿意的療效。
