自20世紀80年代中期前蘇聯切爾諾貝利核電站洩露事故以後，甲狀腺癌是近20多年發病率增長最快的實體惡性腫瘤，年均增長6.2％。目前，已是佔女性惡性腫瘤第5位的常見腫瘤。
甲狀腺癌的病因不是十分明確，可能與飲食因素(高碘或缺碘飲食)，發射線接觸史，雌激素分泌增加，遺傳因素，或其它由甲狀腺良性疾病如結節性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腺瘤特別是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎演變而來。
甲狀腺癌一般分為分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀(微小)癌和甲狀腺濾泡狀癌，低分化型甲狀腺癌如髓樣癌和未分化型甲狀腺癌，還有一些少見的惡性腫瘤，如甲狀腺淋巴瘤，甲狀腺轉移癌及甲狀腺鱗癌等。其中，甲狀腺乳頭狀癌的比例約為90％，甲狀腺濾泡狀癌的比例約為5％，甲狀腺髓樣癌的比例約為4％，其餘為甲狀腺未分化癌等其他惡性腫瘤。下面逐一加以介紹：
分化型甲狀腺癌
通常分化型甲狀腺癌以女性多見，女：男比例約為3:1，且分化型甲狀腺癌的發病率隨著年齡的增加而上升，常見年齡30-60歲。分化型甲狀腺癌發展緩慢，病人可發現頸部有逐漸增大的無痛性腫塊，被自己或體檢無意中發現，或在B超等檢查時發現。在病變晚期，可出現不同程度的聲音嘶啞、發音困難、吞嚥困難和呼吸困難。體檢癌腫多質硬，表面或可光滑，邊界或可清楚。如果癌腫侷限在甲狀腺體內，則可隨吞嚥上下活動；若已侵犯氣管或鄰近組織，則較為固定。
分化型甲狀腺癌病人甲狀腺功能檢查多正常，但如果是由其他疾病如甲亢或橋本氏甲狀腺炎轉變而來，則有相應的甲狀腺功能異常。
B超對分化型甲狀腺癌的診斷非常有幫助。分化型甲狀腺癌在B超中大多數為實質性腫塊，但部分也可為以實質成分為主的混合性腫塊。甲狀腺乳頭狀癌在B超中多呈低或極低回聲，實質內多出現微小鈣化或砂礫樣鈣化，其後方不伴聲影；腫塊的形態可異常呈垂直位或豎立狀，腫塊周邊血供多豐富。甲狀腺濾泡狀癌在B超中多為非常均質的高回聲腫塊，血供豐富。而腫塊的大小，邊界是否清楚，形態是否規則、腫塊周邊是否有聲暈並不是判斷腫塊是否是惡性的重要指標。
目前，比較主張對B超懷疑惡性的腫塊在B超定位下行細針穿刺細胞學檢查(FNA)。此方法可進一步明確腫塊的性質。但由於這一檢查最好要在B超定位下進行，且對細胞學診斷的醫師有較高要求，因此暫時無法在國內普及。
一般分化型甲狀腺癌在同位素掃描中多呈冷/結節。但現在同位素檢查對判斷甲狀腺腫塊的性質意義不大。
如果懷疑分化型甲狀腺癌有淋巴結轉移或已侵犯周圍器官和組織，如氣管、食管和神經血管等，則最好行增加CT或磁共振檢查來了解淋巴結轉移的範圍和腫塊與氣管、食管或神經、血管侵犯的程度，以利手術方案的制定和判斷是否能手術切除。
甲狀腺乳頭狀(微小)癌是最為典型的親淋巴型腫瘤，無論單側或雙側癌會首先並主要轉移至頸部淋巴結。據文獻報道有20％~90％的乳頭狀(微小)癌病人在診斷的同時即發現存在區域淋巴結轉移，僅在後期才出現遠處血行轉移。而甲狀腺濾泡狀癌則主要通過血行遠處轉移至肺、骨、腦和肝等器官，但其頸淋巴結轉移規律與乳頭狀癌相似。
頸部淋巴結可分為I-VII區。I區：包括頦下和下頜下區的淋巴結；II區：頸內靜脈上組淋巴結；III區：頸內靜脈中組淋巴結；IV區：頸內靜脈下組淋巴結；V區：含鎖骨上淋巴結以及頸後區所包括的淋巴結；VI區：包括氣管食管溝、氣管前和喉前淋巴結；VII區：為位於胸骨上切跡下方的上縱隔淋巴結。一般II-VI區淋巴結和甲狀腺癌轉移有關。通常II-V區淋巴結統稱為頸側區淋巴結，VI區淋巴結又稱為中央區淋巴結。
分化型甲狀腺癌的淋巴結轉移有一定規律，中央區多為淋巴結轉移的第一站。一般分化型甲狀腺癌先轉移至同側的中央區淋巴結，但個別也可轉移至對側的中央區淋巴結；隨後轉移至同側頸側區淋巴結；但也有個別癌腫如位於甲狀腺上極的腫瘤會出現跳躍式轉移，即首先轉移至同側頸側區的淋巴結。這裡有必要強調一下位於甲狀腺峽部的分化型甲狀腺癌，根據我們的臨床經驗，它會首先轉移至雙側的中央區淋巴結。
B超對發現頸部淋巴結是否有轉移非常方便也比較敏感。由於中央區淋巴結多位於甲狀腺後方且直徑很小，一般頸部B超難於發現；但如果B超發現中央區有腫大的淋巴結，排除橋本氏甲狀腺炎所致外就要考慮轉移可能。而頸側區淋巴結相對比較表淺，B超檢出率較高。如果B超發現頸部淋巴結淋巴門結構消失，且出現鈣化或液化，同時淋巴結血供豐富，就要高度懷疑有轉移。
由於分化型甲狀腺癌預後良好，徹底的手術切除能達到根治的效果。即使分化型甲狀腺癌出現身體其他部位的轉移，也可通過甲狀腺切除後行碘131治療達到緩解疾病的效果，因此，手術是治療分化型甲狀腺癌最重要的手段。
由於甲狀腺乳頭狀(微小)癌有50％以上的中央區淋巴結轉移率，因此，最新一期我國分化型甲狀腺癌治療的指南中建議：不管術前是否發現中央區淋巴結有問題，都建議對甲狀腺乳頭狀(微小)癌行中央區的淋巴結清掃；同時，由於頸側區淋巴結的轉移率也達30％，因此，指南建議對於術中冰凍發現有中央區淋巴結轉移者，可考慮做功能性頸淋巴結清掃術，且最好能做保留頸叢的功能性頸淋巴結清掃術。對於甲狀腺的切除範圍，指南對有放射線接觸史或身體其他部位有轉移或雙側癌或甲狀腺癌侵犯至包膜外或腫瘤直徑大於4cm或乳頭狀癌中的高細胞型、柱狀細胞性、瀰漫硬化型、島狀細胞性等不良病理亞型或雙側頸部淋巴結有轉移者建議施行雙側甲狀腺全切除術，對於沒有放射線接觸史或沒有身體其他部位轉移或沒有侵犯甲狀腺包膜或腫瘤直徑小於1cm或沒有不良病理亞型者可以施行患癌側甲狀腺腺葉切除+峽部切除。對於甲狀腺濾泡狀癌，指南建議如果術後證實是廣泛侵潤型伴全身轉移的，施行雙側甲狀腺全切除術；對於微小侵潤型的，建議施行患癌側腺葉切除+峽部切除。
在國外，特別是歐美和日本等國家，對於分化型甲狀腺癌都比較傾向於做雙側甲狀腺全切除術。這一術式的優點是可以避免術後殘留甲狀腺復發而施行第二次手術，避免了施行第二次手術的風險；而且，術後可以進一步進行碘131治療，有利於徹底治療。同時，甲狀腺全切除後，可以通過測定血清甲狀腺球蛋白(Tg)的水平而及早知曉有無復發。當然，施行甲狀腺全切除術會增加喉返神經和甲狀旁腺損傷的風險，會給病人的生活和工作造成一定影響。
為何國內和國外在分化型甲狀腺癌的甲狀腺切除範圍存在一定分歧，根本原因在於國內和國外醫療體制不同。國外對於甲狀腺手術引起的併發症不認定為醫療事故，而國內則不同。因此，國外醫生可以相對大膽的為病人施行更徹底的手術，使病人獲得更長期的生存，而國內醫生相對更小心謹慎，不願冒太大風險。
個人認為，對於甲狀腺乳頭狀(微小)癌如果雙側甲狀腺中只有一側甲狀腺有結節者且這個結節手術中證實為乳頭狀(微小)癌，可以行該側甲狀腺葉+峽部切除＋中央區淋巴結清掃。如果是雙側甲狀腺均出現結節且術中證實一側甲狀腺是乳頭狀(微小)癌，由於一側是癌另一側甲狀腺結節有20％～40％的可能會發展成為惡性結節，因此，可以行雙側甲狀腺的全切＋患癌側中央區淋巴結清掃。如果雙側甲狀腺均出現結節且術中病理為雙側甲狀腺乳頭狀(微小)癌者，可以行雙側甲狀腺全切＋雙側中央組淋巴結清掃。對於非微小侵潤型甲狀腺濾泡狀癌，可以行雙側甲狀腺全切+患癌側中央區淋巴結清掃。
這裡提一下功能性頸淋巴結清掃術，是指保留頸部重要組織如頸內靜脈、胸鎖乳突肌、副神經的頸淋巴結清掃術。目前又提倡保留頸叢的功能性頸淋巴結清掃，這樣可保留頸部皮膚的感覺功能，特別對於生活在寒冷地區的病人，可以預防術後凍傷的發生。由於功能性頸淋巴結清掃術多采用頸部“L”形切口，對病人特別是年輕女性的美觀影響較大，因此，一些病人對施行功能性頸淋巴結清掃術有顧慮。現在，我們和上海腫瘤醫院等單位可以施行頸部低領大弧形切口下的保留頸叢的功能性頸淋巴結清掃術。在保證根治的前提下，最大限度保留了頸部功能和外觀，提高了病人的生活質量，符合現代腫瘤治療理念。
行甲狀腺全切除術的分化型甲狀腺癌病人，特別是有淋巴結轉移者，建議術後行碘131治療以鞏固療效，預防復發。但對於甲狀腺殘留較多者，由於碘131無法直接殺滅轉移灶，同時碘治療過程中要停用甲狀腺素製劑，增加了腫瘤復發和去分化的危險。
分化型甲狀腺癌術後的病人除了碘治療外，都建議行甲狀腺素製劑(目前國內常用優甲樂)行抑制治療以預防復發。根據最新的指南，將分化型甲狀腺癌病人分為高危和低位兩組。高危組包括：1.年齡<15歲或>45歲，2.男性，3..結節直徑>4cm，4.甲狀腺外侵犯，5.有放射性暴露史，6.有甲狀腺癌相關疾病，7.切緣陽性，8.有遠處轉移，9.頸部淋巴結廣泛轉移淋巴結包膜侵犯。低危組包括：1.15歲<年齡<45歲，2.結節直徑<4cm，3.無放射性暴露史，4.無甲狀腺癌相關疾病，5.切緣陰性，6.無遠處轉移，7.無頸部淋巴結轉移，8.無其他侵潤性變異。對於高危人群，指南建議服用甲狀腺素製劑使TSH<0.1mU/L；對於低危組，0.1< mU/L TSH<0.5 mU/L；多年低危組，0.3 mU/L<TSH<2.0 mU/L。由於抑制TSH可對機體造成一定毒性作用，如快速性心率失常(特別在老年人)、骨質脫鈣(特別是在絕經後的女性)、以及甲狀腺毒症相關表現。因此，對於每例病人，都需考慮抑制TSH治療的利弊。對於TSH長期抑制的病人，需保證每日攝取一定量的鈣(1.2mg/d)和維生素D(1.0U/d)。
分化型甲狀腺癌總體10年存活率可達85％。根據前述的高、低危分期，其20年生存率：低危約為90％，高危約為61％。即使有身體其他部位的轉移，分化型甲狀腺癌的10年生存率也可達25％~40％。
分化型甲狀腺癌術後應當忌碘飲食，即包括食用無碘鹽和忌食海鮮。此外，甲狀腺癌術後的病人應當避免疲勞和重體力工作，可以適當進行中藥調理。
甲狀腺髓樣癌
甲狀腺髓樣癌是發生於甲狀腺旁細胞(C細胞)的惡性腫瘤。約佔甲狀腺癌的4％，其中75％為散發病例，25％為家族遺傳性疾病。
散發型髓樣癌病人多在50~70歲之間發病，常因捫及頸前區腫塊或發現頸部腫大的淋巴結而就診。如果腫瘤巨大，可產生呼吸不暢、吞嚥困難等壓迫症狀；如果腫瘤侵犯喉返神經，可出現聲音嘶啞。目前，大多數病人在沒有任何自覺症狀前，就通過甲狀腺B超檢查及甲狀腺功能測定發現。
髓樣癌病人可出現面色潮紅、心悸、腹瀉、消瘦等類癌綜合徵的症狀，但在肝功能正常的情況下多不明顯，而在肝內廣泛轉移的病人中易見。
髓樣癌可分泌多種激素，包括降鈣素、降鈣素基因相關肽、CEA、嗜鉻素A、血清素、5-羥色胺、ACTH、前列腺素、生長抑素和血管活性腸肽等。發生髓樣癌時，這些激素可能升高，特別是降鈣素明顯增高，成為髓樣癌特異性腫瘤指標，可幫助臨床早期診斷，並利於術後隨訪。如降鈣素超過100ng/L，多可診斷髓樣癌。
B超對診斷髓樣癌和術後隨訪是必須的。B超不僅可觀察甲狀腺腫瘤的大小、位置和數目，還可發現周邊淋巴結的情況。髓樣癌B超提示腫塊多位於甲狀腺上半部，可單發或多發，呈低迴聲，腫塊的中心位置多有鈣化，且結節無聲暈，血供多豐富。一旦診斷髓樣癌，應對病人行胸腹部的CT掃描，因有10％~15％的病人初診時已有遠處轉移，好發部位包括縱隔、肝、肺和骨。
甲狀腺髓樣癌可早期發生淋巴轉移，且可通過血行發生遠處轉移，因此預後較分化型甲狀腺癌差。由於髓樣癌對甲狀腺素製劑抑制和碘131治療都無效果，因此，手術是治療髓樣癌首選且唯一可能治癒病人的方法。美國甲狀腺協會推薦髓樣癌的基本術式為全甲狀腺切除及雙側中央組淋巴結清掃。對於臨床診斷的髓樣癌，如腫瘤為單發且微灶，降鈣素水平<400ng/L，影像學檢查沒有發現淋巴結轉移徵象，可行全甲狀腺切除及雙側中央組淋巴結清掃術。如腫瘤直徑>1cm，或B超檢查懷疑頸側區淋巴結轉移，則應行患側頸側區淋巴結清掃術。對降鈣素水平>400ng/L，進一步檢查明確無遠處轉移者，也應加做頸側區淋巴結清掃術。對雙側腫瘤或腫瘤側頸側區淋巴結廣泛轉移的病人，還應考慮做雙側頸側區淋巴結清掃術。
疾病預後：不同髓樣癌病例的惡性程度差異大，有些可多年穩定，甚至呈隱匿狀態，有些侵襲性強，病死率高。總體而言，甲狀腺髓樣癌相關的10年存活率為75％。主要的預後因素包括診斷時年齡、原發病灶大小、有無淋巴結轉移和遠處轉移。根據TMN分期，I、II、III、IV期的存活率分別為100％、93％、71％和21％。
對已確定為MEN-2a家族的新生後代，應在3~6個月時抽血行基因測序，並測降鈣素水平。如果無基因突變，則無須做相應隨訪；如發現基因突變，應每年測降鈣素水平直至5歲。如果在此期間發現降鈣素水平增高，及時手術；如降鈣素水平一直穩定於正常水平，建議在5歲時行預防性全甲狀腺切除術。對MEN-2b家族的新生後代，基因測序及降鈣素測定始於1~3個月，每年篩查一次髓樣癌至3~5歲時手術。對FMTC家族的新生後代，自6個月時行基因測序，如有突變，則在5、7和9歲時監測降鈣素水平，並在10歲時行預防性全甲狀腺切除術。
甲狀腺未分化癌
甲狀腺未分化癌是少見的高度惡性腫瘤，發病率不超過甲狀腺癌的5％，但病死率佔甲狀腺癌的50％，多見於老年病人，一般年齡超過65歲。
絕大多數病人表現為突然發生的頸部腫塊，腫塊堅硬，表面凹凸不平、邊界不清、活動度差且迅速增大。可伴有聲嘶、呼吸和吞嚥困難，局部可有淋巴結腫大。B超上表現為邊界不清的不均勻團塊，常累及整個腺葉或腺體。多數情況下可出現壞死區。
由於甲狀腺未分化癌惡性程度高，病情發展非常迅速，易侵犯周圍的器官組織如氣管、食管、頸部的神經和血管，因此，往往就診時已是晚期，無法手術切除，只能行外放射治療和化療，僅在氣管受壓或阻塞時才行甲狀腺峽部切除或氣管切開。近年來，有人主張對早期甲狀腺未分化癌，如原發灶小，可施行腺葉切除或全甲狀腺切除，術後輔以外放射和化療，也可以取得很好的療效。
疾病預後：甲狀腺未分化癌的病死率約50％，僅極少數病人能長期生存，很多病人在短時間內死亡。一般從診斷到死亡中位生存期僅4~8個月。
