一、定義
臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術，在術中或術後經病理檢查確診為膽囊癌，稱為意外膽囊癌。有人認為，因任何原因行膽囊切除術，術中或術後偶然發現的膽囊癌均屬意外膽囊癌。
二、發生率
國外文獻報道，在外科治療的膽囊癌中，意外膽囊癌約佔27％-41％。上海市東方醫院普外科2004年1月-2006年12月間收治的膽囊癌中，意外膽囊癌佔49％。由於腹腔鏡膽囊切除術在大多數醫院已取代開腹膽囊切除術，成為膽囊切除術的標準術式，意外膽囊癌現主要由腹腔鏡膽囊切除術而發現。在西方國家，意外膽囊癌佔腹腔鏡膽囊切除術的0.3-0.5％，在日本，此比例為0.8-0.9％。在我院，意外膽囊癌佔全部膽囊切除術（包括腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術）的0.71％（23/3235）儘管各種檢查方法日益進步，膽囊癌的早期診斷仍然困難，絕大多數早期膽囊癌（T1）難以在術前發現。也就是說，早期膽囊癌通常是意外膽囊癌。我院在上述時段中確診早期（T1a,T1b）膽囊癌11例，10例系意外膽囊癌，其中8例因診斷膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術而發現。
三、高危人群
膽囊癌的病因迄今仍不清楚。但是，膽囊結石和膽囊息肉與膽囊癌的發生關係密切。60％以上膽囊癌患者合併有膽囊結石。我院收治的膽囊癌合併膽囊結石者為83％。與大多數惡性腫瘤一樣，膽囊癌也有其高危人群。有高危因素者，須儘可能早行膽囊切除術。術中或術後仔細病理檢查，以發現可能存在的意外膽囊癌：
1、老年人患膽囊結石。有資料表明，70 歲以上的膽囊結石病患者中有8％～10％發生膽囊癌變。
2、女性。膽囊癌患者中女性明顯多於男性（男女之比2.6～3：1）。
3、膽囊結石病史長
4、結石大於2cm
5、多髮結石，特別是充滿型結石
6、膽囊壁鈣化、瓷化膽囊。有數據顯示鈣化膽囊的癌變率高達50％。
7、膽囊壁明顯增厚
8、膽囊萎縮，無論有無結石
9、結石合併膽囊息肉樣病變
10、膽囊息肉大於1釐米
四、治療
迄今，外科手術切除依然是膽囊癌唯一有效的治療辦法，是膽囊癌患者爭取獲得長期生存的唯一希望。不同病理分期的意外膽囊癌，手術切除的範圍有所不同。
研究表明，腫瘤的侵犯深度是影響意外膽囊癌預後的最主要因素。對於腫瘤浸潤深度侷限於膽囊粘膜層的早期膽囊癌（T1a），若膽囊完整切除，術中膽囊無破損、無膽汁外漏、切緣陰性，無論是腹腔鏡膽囊切除或開腹膽囊切除，絕大多數的研究顯示術後5年生存率近100％，因此，大多數學者認為單純膽囊切除對於T1a膽囊癌已經足夠。我院5例T1a膽囊癌患者均行單純膽囊切除，4例術後無瘤生存已超過3年，1例於術後51個月發現原腹腔鏡穿刺孔旁腹壁種植轉移，行轉移灶切除。
對於腫瘤浸潤深達肌層的T1b意外膽囊癌，單純膽囊切除是否足夠、再手術以擴大切除範圍是否必要，目前尚有爭議。大多數研究表明，再手術擴大切除範圍後與單純膽囊切除後的5年生存率相比，兩者沒有明顯差別。我院6例T1b患者中，2例分別於術後6個月、7個月死於腫瘤復發，4例術後生存期均已超過3年，其中1例於術後42個月確診為肝十二指腸韌帶內復發，腫瘤侵犯十二指腸球部及肝總管，行胃遠端、十二指腸球部及部分降段切除、肝外膽管切除、肝門血管骨骼化清掃。現術後1個月，生存質量良好。國內外的多組研究中，T1b膽囊癌術後復發的報道也不鮮見。鑑於此，我們的觀點是，對於屬T1b的意外膽囊癌，儘管屬於早期，仍應積極地開腹行膽囊癌根治術。
腫瘤侵犯至肌層外的結締組織，但未侵犯漿膜層或肝臟，屬T2膽囊癌。大多數學者認為，對於T2期膽囊癌患者，開腹行根治術是必要的，能明顯改善的此期患者的總體預後。
腫瘤侵犯膽囊全層，或侵犯肝臟，或累及鄰近的某一器官屬T3膽囊癌。累犯兩個以上器官則屬T4膽囊癌。T3，T4膽囊癌極易合併淋巴結轉移（N1,N2）或遠處轉移（M1）。對於已有遠處轉移的意外膽囊癌，除非是為了消除合併存在的膽道系統感染或其他併發症，外科手術對於腫瘤的治療已無能為力，不能延長病人的生存。
對於尚無遠處轉移（M0）的T3，T4意外膽囊癌，傳統的觀點認為，此類膽囊癌預後極差，應以姑息性治療為主。目前多數學者認為，對於局部進展、無遠處轉移的T3，T4膽囊癌，根治性切除可以延長患者的生存。但是，對根治性切除的界定、切除肝臟的多少、是否有必要切除肝外膽管等問題仍有爭議。
國內外經典外科教科書對根治性膽囊切除術的定義通常是：
（1）完整切除膽囊。
（2）膽囊三角區和肝十二指腸韌帶內骨骼化。
（3）楔形切除膽囊床深度達2cm的肝組織。
膽囊癌擴大根治術是指在根治術的基礎上視腫瘤累及臟器不同行受累器官部分切除，或附加胰十二指腸切除術。不難看出，多數學者認為，膽囊癌能行根治性切除的，要儘量行標準的根治切除，包括肝十二指腸韌帶的骨骼化清掃，甚至於聯合肝外膽管的一併切除。換言之，肝十二指腸韌帶的骨骼化清掃不一定切除肝外膽管。
問題在於：保留肝外膽管必須保證其最基本的血供，若將肝外膽管系統如血管一樣徹底骨骼化，將導致肝外膽管缺血萎縮、硬化甚或壞死，而要保留膽管滋養血供，則必然要保留膽管外的部分脂肪結締組織。因此，肝外膽管系統是無法真正“骨骼化”的。此外，我們曾研究肝十二指腸韌帶清掃標本，發現，顯微鏡下可見肝門或肝十二指腸韌帶內組織內灶性癌組織或小巢癌性腺體累犯神經周圍，有的呈小灶累及肝門處的脂肪組織，或見細小淋巴管癌栓，或血管周圍浸潤和血管內癌栓。顯然，惟有切除肝外膽管，才能徹底清除肝十二指腸韌帶內的脂肪、結締組織，以求清除其中可能已受累的淋巴管及神經組織，達到根治性切除的目的。日本有一組研究報道，30例鏡下見腫瘤侵犯肝十二指腸韌帶的膽囊癌病例中，25例在肝外膽管壁內見癌細胞。顯然，保留肝外膽管可能導致膽管壁內腫瘤殘留。
我們的觀點是：
一、對於局部進展、無遠處轉移的T3,T4期膽囊癌積極施行根治術是有意義的。
二、“肝十二指腸韌帶骨骼化”應該明確是指肝十二指腸韌帶內血管骨骼化，即肝門血管骨骼化。只有肝門血管骨骼化才有可能達到根治性切除的目的。
因此，肝門血管骨骼化是T3,T4期膽囊癌行根治術取得較好療效的重要基礎，在膽囊癌外科治療中具有重要意義，應成為膽囊癌手術治療的常規步驟之一。三、膽囊癌根治術應該是：整塊切除膽囊和至少包括IVb、V肝段的肝組織、肝外膽管（至左、右肝管匯合處）、肝十二指腸韌帶內軟組織包括局部淋巴結（肝十二指腸韌帶淋巴結、肝固有動脈和胰後淋巴結），行肝動脈及其肝外分支、門靜脈及其左右分支起始部的骨骼化，如果鄰近器官如胃、結腸、十二指腸和胰腺受累也應一併切除。
