普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤專家共識

　　嬰幼兒血管瘤（infantile hemangioma，IH）是常見的良性腫瘤，由增殖活躍的內皮樣細胞構成。其生長速度在個體間差異很大，有些生長緩慢，有些則生長迅速，難以預測。儘管大多數血管瘤不需處理，但約12％的病例表現複雜，出現一系列併發症，包括畸形、潰瘍、出血、視力損害、呼吸道堵賽、充血性心衰甚至死亡，需要積極治療。遺憾的是，目前尚無公認的血管瘤治療指南，治療方法的選擇主要基於專家意見和觀察性研究，缺乏對藥物治療效果和安全性評價的前瞻性研究資料，也缺乏對治療標準和療效評價客觀指標的共識意見。
　　目前，用於治療血管瘤的藥物主要有皮質類固醇激素、α干擾素、長春新鹼以及最近用於臨床的普萘洛爾。自2008年首次報道口服普萘洛爾治療血管瘤以來，大量臨床研究（病例報告和病例系列報告）對其療效和安全性進行了評價，發現其對血管瘤迅速有效，患者耐受性良好，誘導血管瘤消退的作用優於其他治療方法。但多數為回顧性研究，缺乏臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期前瞻性臨床隨機對照試驗，用藥時機、劑量、方案、不良作用監測等，各個單位很不一致。
　　2012年12月，來自12家單位、5個不同專業的28名專家彙集芝加哥，舉行共識會議。與會專家臨床經驗豐富，治療病例逾千例。根據現有文獻資料，就普萘洛爾治療血管瘤的相關問題達成了共識，現介紹如下。
　　1、治療時機
　　當血管瘤患者出現併發症，如潰瘍、出血、視力損害或畸形時，應及時治療。
　　治療PHACE綜合徵：PHACE綜合徵為皮膚神經血管綜合徵，約在1/3的大型面部血管瘤患者中出現，特徵是頭頸部大型、節段性血管瘤，先天性腦、心、眼和（或）胸壁畸形。此類患者服用普萘洛爾，有引起急性缺血性休克的可能，治療前應行頭頸部MRI或MRA檢查，以及心臟影像學檢查。如利大於弊，建議用最小劑量，逐步加量，住院密切觀察。
　　2、禁忌證和詢問病史
　　治療前，應對患者潛在的風險進行評估，並仔細詢問病史，檢測心率、血壓和心肺功能。病史詢問應側重於餵養情況，有無呼吸困難、呼吸急促、出汗、哮鳴、心臟雜音、心傳導阻滯或心律不齊家族史。相對禁忌證包括心衰、心源性休克、竇性心動過緩、低血壓、Ⅰ度以上傳導阻滯、支氣管哮喘、藥物過敏等。
　　3、心電圖（ECG）檢查
　　不主張對所有患兒進行ECG檢查，但下列情況下應考慮ECG檢查：①新生兒（＜1個月）心率＜70次/min，嬰兒（1～12個月）心率＜80次/min，兒童（＞12個月）心率＜70次/min；②有先天性史；③有心律不齊病史或聽診有心律不齊。
　　4、用藥方案
　　根據年齡，將患者分為2組，分別住院或在門診治療。年齡≤8周的嬰兒，社會保障差或有其他伴發疾病影響心血管系統、呼吸系統（包括呼吸道血管瘤）或需要維持血糖水平的嬰兒，建議住院治療1。年齡＞8周、社會保障良好、無嚴重伴發疾病的嬰兒，可在門診治療，定期監測。
　　5、心血管系統監測
　　口服普萘洛爾後1～3 h，心率和血壓的變化最明顯，治療前、開始用藥後1 h和2 h，每次增加劑量（0.5 mg/kg?d）時，應監測心率和血壓變化，包括在達到目標劑量時，至少檢測1次。如果心率和血壓不正常，應監測至正常為止。治療效果在首次用藥後通常最為顯著，因此，在不改變劑量或未出現伴發疾病時，沒有必要重複做心血管系統監測。心動過緩需及早發現，因為檢測兒童的血壓並不容易，而測定心率相對簡單，且根據心率變化可以判斷是否心動過緩，判定標準如下：①新生兒（＜1個月）＜70次/min，1～12個月嬰兒＜80次/min，＞12個月兒童＜70次/min。
　　1～6個月間，嬰兒血壓變化很大，無統一標準數據。而且，大多數兒童正常血壓表格基於聽診測量，用於評價高血壓或低血壓。示波儀器雖使用方便，但讀數與聽診不一致，因此，獲得新生兒和嬰兒的準確血壓值十分困難，需要有經驗的專科醫師相助。嬰兒應置於暖房、靜息，清醒或睡眠均可。需使用大小合適的袖帶，袖帶的充氣部分應覆蓋上肢的75％以上，長度至少應為上肢長度的2/3。收縮壓低於下列指標，應視為異常。①新生兒：＜57 mm Hg（5點示波值）或64 mm Hg（2次聽診）；②6個月：＜85 mm Hg（5點示波值）或65 mm Hg（2次聽診）；③1歲：＜88 mm Hg（5點示波值）或66 mm Hg（2次聽診）。在開始用藥或增加藥物劑量期間，心率和收縮壓低於上述指標的患兒，應作為高危人群予以密切監測。每次增加劑量後1、2 h，應監測心率和血壓，動態心電圖監測（Holter monitoring）不作為常規監測手段。
　　6、預防低血糖
　　雖然出現低血糖的體徵或症狀需要及早干預，應採取措施，降低低血糖的風險。由於低血糖的發生個體差異很大且無法預測，不推薦作常規血糖監測。普萘洛爾應在白天進食後服用，＜6周的嬰兒應至少4 h餵食1次，6周～4個月的嬰兒至少5 h餵食1次， 4個月的嬰兒至少6 ～8 h餵食1次。如服藥期間出現重病，尤其是限制經口進食的疾病，應予停藥。因鎮靜需要禁食而進行手術操作或影像學檢查時，應靜滴含葡萄糖液體。早產兒或同時服用影響血糖水平的其他藥物者，服用普萘洛爾應特別當心。