血管瘤與脈管畸形

　　血管瘤與脈管畸形是來源於脈管系統的腫瘤或發育畸形，統稱為脈管性疾病（vascular anomalies），約60％發生於頭頸部。
　　（一）分類及命名
　　以往對血管瘤與脈管畸形的分類和命名比較混亂，多稱之為血管瘤或淋巴管瘤，並主要根據病損形態而命名。例如，血管瘤中含毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤，淋巴管瘤中包括毛細管型、海綿型及囊型三類。由於血管瘤及脈管畸形患者就診於不同臨床科室，即使同一病變，不同科室的命名也不一致，如有的科室將葡萄酒色斑（port-wine stain，PWS）稱為鮮紅斑痣。1982年，Mulliken和Glowacki從細胞生物學及病理學方面提出新的分類，明確區分腫瘤和畸形這兩類病損。此後，Jackson等（1993年）、國際脈管性疾病研究學會（International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA，1998年）、Waner和Suen（1999年）在Mulliken等的基礎上又加以補充和改善，提出了更新的分類。2002年，中華口腔醫學會口腔頜面外科專業委員會召開的全國口腔頜面部血管瘤治療與研究學術研討會上，與會代表一致認為應重新明確血管瘤及脈管畸形的概念、分類和命名，並一致推薦應用Waner和Suen的分類命名：
　　1、血管瘤（hemangioma）。
　　2、脈管畸形（vascular malformation）。
　　（1）微靜脈畸形（venular malformation）：包括中線型微靜脈畸形與微靜脈畸形兩類。
　　（2）靜脈畸形（venous malformation）。
　　（3）動靜脈畸形（arteriovenous malformation）。
　　（4）淋巴管畸形（lymphatic malformation）：又分為微囊型與大囊型兩類。
　　（5）混合畸形（mixed malformation）：含靜脈－淋巴管畸形（venous-lymphatic malformation）和靜脈－微靜脈畸形（venous-venular malformation）二型。
　　如將以上分類與傳統分類法對照，大致有以下特點：
　　1、傳統分類中的草莓樣血管瘤屬於真性腫瘤，即血管瘤，其他均屬脈管畸形。
　　2、從組織病理學角度增加了微靜脈畸形，微靜脈比毛細管靜脈更細（50～200μm），傳統分類中的葡萄酒色斑屬於微靜脈畸形，傳統分類中的海綿狀血管瘤應為靜脈畸形。
　　3、淋巴管畸形的微囊型包括了傳統分類中的毛細管型和海綿型淋巴管瘤，而大囊型則相當於傳統分類中的囊腫型或囊性水瘤。
　　4、混合型中的靜脈－淋巴管畸形即傳統分類中及臨床上常見的海綿型淋巴血管瘤，而微靜脈－淋巴管畸形則指傳統分類中的毛細管型淋巴血管瘤或淋巴管血管瘤。
　　（二）血管瘤
　　血管瘤又稱為嬰幼兒血管瘤（infantile hemangioma，IH），是嬰幼兒最常見的血管源性良性腫瘤，多見於嬰兒出生時（約1/3）或出生後1個月之內。其來源及發病機制尚不清楚，以女性多見（男女之比為1∶3～5），與早產、出生時低體重、孕期使用黃體酮、孕期接受絨毛膜穿刺檢查等因素有關。
　　血管瘤的組織病理學特點是腫瘤內富含增生活躍的血管內皮細胞，並有成血管現象和肥大細胞聚集。
　　發生於口腔頜面部的血管瘤約佔全身血管瘤的60％，其中大多數發生於面頸部皮膚、皮下組織，少數見於口腔黏膜。深部及頜骨內的血管瘤目前認為應屬血管畸形。
　　血管瘤的生物學行為特點是可以自發性消退。其病程可分為增殖期、消退期及消退完成期三期。根據瘤體侵及的深度，可分為表淺型、深部型和複合型。
　　增殖期最初表現為毛細血管擴張，周圍繞以暈狀白色區域；迅即變為紅斑並高出皮膚，高低不平似楊（草）梅狀。隨嬰兒第一生長髮育期，約在4周以後快速生長，此時常是家長最迫切求治的時期。如生長在頭頸部，不但可引起畸形，還可影響功能，例如吸允、呼吸、視力等；部分病例還可併發感染、潰瘍、出血等。快速增生還見於嬰兒的第二生長髮育期，即4～5個月時。一般在1年以後進入消退期。消退的過程緩慢，病損由鮮紅變為暗紫、棕色，皮膚可呈花斑狀。據統計，5歲時的消退率約為50％～60％，7歲時的消退率約為75％，9歲時的消退率為90％。但目前尚無任何方法判斷血管瘤是否能夠消退以及消退的程度，其完全消退率僅為40％，多數為不完全消退，大面積血管瘤消退後常遺留局部色素沉著、瘢痕、纖維脂肪塊、皮膚萎縮下垂等。
　　（三）脈管畸形
　　1、靜脈畸形。傳統分類稱海綿狀血管瘤，是由襯有內皮細胞的無數血竇所組成。血竇的大小、形態不一，如海綿結構。竇腔內血液凝固而成血栓，並可鈣化為靜脈石。
　　靜脈畸形好發於頰、頸、眼瞼、唇、舌或口底部。位置深淺不一，如果位置較深，則皮膚或黏膜顏色正常；表淺病損則呈現藍色或紫色。邊界不清，捫之柔軟，可被壓縮，有時可捫到靜脈石。當頭低於心臟水平時，病損區充血膨大；恢復正常位置後，腫脹隨之縮小，恢復原狀，此稱為體位移動試驗陽性。
　　靜脈畸形多在出生時未能被發現，也有的在幼兒期甚至成年出現症狀後，始引起患者注意。
　　靜脈畸形病損體積不大時，一般無自覺症狀。如血竇持續擴張，病變不斷髮展、變大，可引起顏面、唇、舌等畸形及功能障礙。若發生感染，則可引起疼痛、腫脹、表面皮膚或黏膜潰瘍，並有出血的危險。
　　2、微靜脈畸形。俗稱葡萄酒色斑。多發於顏面部皮膚，常沿三叉神經分佈區分佈，口腔黏膜少見。呈鮮紅或紫紅色，與皮膚表面平，邊界清楚。其外形不規則，大小不一，從小的斑點到數釐米，大的可以擴展到一側面部或越過中線到對側。以手指壓迫病損，表面顏色退去；解除壓力後，血液立即充滿病損區，恢復原有大小和色澤。按照微靜脈管徑的大小，微靜脈畸形分為4級，多數病變呈逐漸發展趨勢，從Ⅰ級變為Ⅳ級，臨床症狀亦越來越重，從單純的皮膚紅斑發展為鵝卵石樣結節。
　　微靜脈畸形常為某些綜合徵的表現之一，以Sturge-Weber綜合徵最常見。除顏面部微靜脈畸形外，患者可伴有青光眼和腦血管畸形。
　　中線型微靜脈畸形主要是病損位於中線部位，以項部最常見，其次可發生在額間、眉間，以及上唇人中等部位。與葡萄酒色斑不同的是，60％的病變可自行消退。
　　3、動靜脈畸形。即傳統分類中的蔓狀血管瘤。是一種紆迴彎曲、極不規則而有搏動性的血管畸形。主要是由血管壁顯著擴張的動脈與靜脈直接吻合而成，期間缺乏毛細血管，故其實際上為毛細血管畸形。
　　動靜脈畸形多見於成人，幼兒少見。常發生於顳淺動脈所在的顳部或頭皮下組織中。病損高起呈念珠狀，表面溫度較正常皮膚高。患者可能自己感覺到搏動；捫診有震顫感，聽診有吹風樣雜音。若將供血動脈全部壓閉，則病損區的搏動和雜音消失。病變可侵蝕基底的骨質，也可突入皮膚，使其變薄，甚至壞死、出血。頸部常見頸靜脈怒張。
　　4、淋巴管畸形。系淋巴管發育異常所形成。常見於兒童及青少年。好發於舌、唇、頰及頸部。按其臨床特徵及組織結構，可分為微囊型與大囊型兩類。
　　（1）微囊型：包括傳統分類中的毛細管型及海綿型淋巴管瘤。由襯有內皮細胞的淋巴管擴張而成。淋巴管極度擴張彎曲，構成多房性囊腔，則頗似海綿狀。淋巴管內充滿淋巴液。在皮膚或黏膜上呈現孤立的或多發性散在的小圓形囊性結節狀或點狀病損，無色、柔軟，一般無壓縮性，病損邊界不清。口腔黏膜的淋巴管畸形有時與微靜脈畸形同時存在，出現黃、紅色小皰狀突起，稱為淋巴管－微靜脈畸形。
　　發生於面部、唇、下頜下區的深部微靜脈畸形，常使患處顯著肥大畸形。發生於舌部者常呈巨舌症，引起頜骨畸形、開zaozi001、反zaozi001、牙移位、咬合 紊亂等。舌黏膜表面粗糙，呈結節狀或葉脈狀，有黃色小皰突起。在長期發生慢性炎症的基礎上，舌體可以變硬。
　　（2）大囊型：即傳統分類中的囊腫型或囊性水瘤（hydroma）。主要發生於頸部、鎖骨上區，亦可發生於下頜下區及上頸部。一般為多房性囊腔，彼此間隔，內有透明、淡黃色水樣液體。病損大小不一，表面皮膚色澤正常，呈充盈狀態，捫診柔軟，有波動感。與深部血管瘤不同的是體位移動試驗陰性，但透光試驗陽性。
　　5、混合型脈管畸形。存在一種類型以上的脈管畸形時，都可稱為混合型脈管畸形。如前述的微靜脈畸形與微囊型淋巴管畸形並存，血管瘤與脈管畸形、微靜脈畸形與靜脈畸形並存等。
　　（四）診斷
　　表淺的血管瘤或脈管畸形的診斷並不困難。位置較深的血管瘤或脈管畸形應行體位移動試驗和穿刺檢查予以確定。對動靜脈畸形以及深層組織內的靜脈畸形、大囊型淋巴管畸形等，為了確定其部位、大小、範圍及其吻合支的情況，可以採用超聲、動脈造影、病變腔造影、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRI或MRA）等協助診斷（方法詳見《口腔頜面X線診斷學》及有關參考書籍），併為治療和療效評價提供依據。
　　從細胞生物學分類的觀點來看，成人的脈管病損基本上屬於脈管畸形。免疫組織化學研究證實，嬰幼兒血管瘤組織中葡萄糖轉運蛋白1（Glut-1）表達陽性，而脈管畸形則表達陰性，這是血管瘤與脈管畸形最顯著的區別。另外，增殖期血管瘤患者血清中血管內皮細胞生長因子（VEGF）和雌二醇水平、尿液中鹼性成纖維細胞生長因子（bFGF）等明顯升高；而細胞凋亡基因bcl-2在脈管畸形中呈高表達，可作為診斷時的參考依據。
　　動靜脈畸形與動脈瘤（aneurysm）或後天性動靜脈瘻（acquired arteriovenous fistula）有一定區別。動脈瘤系動脈壁中層彈力纖維病變所致的一種瘤樣擴張；後天動靜脈瘻多系損傷後局部動脈擴張，甚至破裂通入伴行靜脈所致，一般位於較深部和較侷限。
　　頜面頸部外傷後還可發生假性動脈瘤（false aneurysm），多見於腮腺區或上頸部，系由動脈破裂，血液儲留於軟組織內形成的一種搏動性病損；病理檢查可見纖維壁及血凝塊。動脈造影多可確診。
　　（五）治療
　　血管瘤與脈管畸形的治療應根據病損類型、位置及患者年齡等因素決定。常用的治療方法有藥物治療、激光治療、手術切除，對於複雜病例，主張採用綜合治療。嬰幼兒血管瘤除生長在非美觀部位、處於穩定期、不影響美觀和功能的中、小型病變可以採用“等待觀察”策略外，其他情況下，均應積極治療，以控制血管瘤生長，加速其消退，最大限度地減少併發症的發生。過去曾經使用冷凍、放射性核素和淺層X線治療血管瘤，因其療效不確切，併發症多，目前已經擯棄。
　　血管瘤內皮細胞處於胚胎狀態，對激素治療較敏感，對增殖期血管瘤，過去首選口服大劑量潑尼松進行治療，取得了一定效果，但激素治療的不良作用顯而易見。自2008年偶然發現普萘洛爾（心得安）對血管瘤的良好效果以來，口服普萘洛爾已經成為治療增殖期血管瘤的一線藥物，應用和報道越來越多。其優點是不良作用少且輕微，對消退期血管瘤也有治療作用。
　　少數累及重要部位（如鼻、眼瞼）或影響功能（如呼吸、視力）的巨大血管瘤，也可早期予以手術治療。手術治療的目的是改善美觀和功能，不主張追求手術的徹底性。對只能部分手術切除的血管瘤，手術後可配合其他治療，如藥物治療、激光治療等。血管瘤消退或治療後遺留的萎縮性瘢痕，可用CO2點陣激光治療。消退或治療後遺留的毛細血管擴張，可局部注射0.25％聚桂醇或0.2％ 十四烷基硫酸鹽鈉注射液，也可採用二極管激光治療。治療後殘存的病變或皮膚紅斑，可用脈衝染料激光治療。激光重複治療的時間為4～6周。
　　脈管畸形不會自行消退，需要明確診斷和分類，及時採取相應的治療。微靜脈畸形主要採用脈衝染料激光治療，國內則主要使用銅蒸氣或氪激光進行光動力治療。過去曾使用放射性核素、X射線、冷凍等治療微靜脈畸形，但因療效差，併發症多，目前已不再使用。
　　靜脈畸形可採用激光治療、硬化劑注射治療和手術治療，以硬化劑注射治療為主要治療手段，常用硬化劑為5％魚肝油酸鈉、平陽黴素、無水乙醇。病損內注射後，血管內皮細胞被破壞，病損組織逐漸纖維化、閉鎖，最終縮小或消失。注射時，可暫時壓迫周圍組織，阻斷血液迴流；3～4周注射1次，注射劑量視病損大小和靜脈迴流速度而定。
　　動靜脈畸形以往主要採用手術治療，但治療後複發率高，對外形和功能破壞大。隨著介入放射學（interventional radiology）的發展，經導管動脈栓塞技術（transcatheter arterial embolization, TAE, TCAE）被成功用於動靜脈畸形的治療，併成為主要的治療手段。軟組織的瀰漫性動靜脈畸形，一般採用無水乙醇栓塞，繼而手術切除病變，修整外形。栓塞治療的目的是減少術中出血，常用的有效而安全的栓塞材料是無水乙醇。
　　應當指出：曾有人試圖單獨應用頸外動脈結紮術治療動靜脈畸形，經驗和實驗研究證明，不但無效，反而會促進未開放的側支循環形成，給後期治療帶來困難。應用頸外動脈結紮術治療動靜脈畸形不但在實際上是無效的，而且在理論上也是錯誤的。
　　以往對頜骨動靜脈畸形多采用頜骨切除手術，目前則傾向於儘量採用介入治療，即無水乙醇和金屬圈聯合的“雙介入”治療，不僅能夠根治病變，而且保留了頜骨的連續性和功能，應作為首選治療。
　　淋巴管畸形的治療以硬化劑注射為主，可配合手術治療，進行病變縮小術、頜骨畸形矯正等，以改善美觀和功能，提高患者的生存質量。
　　近年來，臨床上採用平陽黴素治療血管瘤和脈管畸形的報道愈來愈多，其主要適應證為靜脈畸形和淋巴管畸形，其療效已經得到肯定。由於平陽黴素屬抗癌藥物，其遠期不良作用有待觀察。[MS1]
　　雖然目前治療血管瘤及脈管畸形的方法較多，但對大的血管瘤和脈管畸形，治療問題尚未完全解決，有待於深入探討。多學科協作、多種手段聯合應用，是處理複雜病例行之有效的方法。