甲狀旁腺(中篇)：高危人群，提高警惕

　　甲狀旁腺疾病的最佳診斷方法及流程
　　上篇中，筆者提出甲狀旁腺不應再被忽視。對於大多數人而言，甲狀旁腺還是一個陌生的名詞，但是甲狀旁腺功能亢進可導致的後果卻可以十分嚴重，而且發病具有隱匿性，有的患者經歷了十幾年的誤診、漏診歷程，造成了難以挽回的損失。就病種而言，甲狀旁腺疾病其實是比較簡單的，常見的有甲狀旁腺增生、腺瘤和囊腫，偶爾有少見的腺癌病例，它們都可以導致甲狀旁腺功能亢進。如何快速發現、確定是否患有甲狀旁腺功能亢進呢？筆者根據自己多年的研究心得在此介紹一下甲狀旁腺功能亢進的最佳診斷方法和診斷流程，供有需求的患者參考，少走彎路。
　　一、甲狀旁腺功能亢進診斷方法
　　1、功能狀態測定：功能亢進意指患者血液中的甲狀旁腺激素水平超過了正常範圍的上限，並導致血液中的鈣離子濃度升高和磷離子濃度降低，因此檢測血液鈣（Ca）、磷（P）濃度以及甲狀旁腺激素（PTH）水平是診斷甲狀旁腺功能亢進決定性的措施。鈣、磷檢測技術相當普及，二級醫院即可測定，數小時內便可知曉結果。甲狀旁腺激素放射免疫檢測需要到三級醫院，三天左右即可出結果。絕大多數情況下甲狀旁腺增生或腺瘤是功能性的，患者血清甲狀旁腺激素水平升高的，同時伴有血鈣的不同程度升高。筆者認為，在健康檢查（即通常講的“體檢”）相當普及的今天，在血液檢查項目中增加甲狀旁腺激素、鈣、磷的檢測對早期發現甲狀旁腺功能亢進，保障患者健康是非常有價值的，過程非常簡單，不增加患者任何痛苦。但是，也有罕見的甲狀旁腺腺瘤或增生是無功能的，即不引起血清甲狀旁腺激素增高，此種情形需要高頻超聲檢查。
　　2、高頻超聲檢查：95％的甲狀旁腺位於甲狀腺附近，因此頸部高頻超聲檢查對甲狀旁腺具有獨特的診斷價值，其優勢在X線CT和核磁共振成像之上，主要是因為高頻超聲的空間分辨力優越，對於2mm左右的微小病灶都能夠檢出。近年來，高頻超聲技術發展迅猛，相繼出現了彩色多普勒高頻超聲、三維高頻超聲、造影高頻超聲、彈性高頻超聲等，對於深入瞭解甲狀旁腺腺瘤、增生、囊腫等病理解剖學信息具有難以匹敵的作用。然而，有3％左右的甲狀旁腺可異地生活，生長在縱隔腔內，與胸腺關係密切（二者的“祖先”為近親）。還有罕見的病例，甲狀旁腺可以生長在心包、胃壁、膀胱壁等“八竿子打不著”的地方，此時，超聲檢查的診斷價值大打折扣，需要藉助於核醫學顯像檢查。
　　3、鍀-99核素檢查（MIBI）：甲狀腺和甲狀旁腺對同位素鍀-99均有較高的親和力。從靜脈注射含有鍀-99的顯影劑後甲狀腺和甲狀旁腺均攝取較多的顯影劑，通常在15分鐘時達到最大顯影程度，之後顯影劑便會逐步退出甲狀旁腺和甲狀腺，通常在120~150分鐘時基本退淨，甲狀腺和甲狀旁腺影像消失。但是，甲狀旁腺增生和腺瘤內的顯影劑可長時間地停留，至120~150分鐘時仍有較多的顯影劑滯留在病變的腺體內，而此時正常的腺體組織影像消失，導致病灶的核素影像十分奪目。利用甲狀旁腺腺瘤、增生的這種特性，進行雙時相鍀-99核素攝像（分別在經靜脈注射鍀-99後的第15和第150分鐘對頸部和胸部進行攝片），可以發現頸部的或縱隔內的甲狀旁腺增生或腺瘤。這種方法的敏感性和特異性均較高，唯一的不足是同位素的放射性毒副作用，不宜經常使用。但是，目前也發現了少數甲狀旁腺腺瘤或增生核素檢查呈陰性，甚至同一個患者的3~4枚增生腺體中有1枚呈陰性，而剩餘的增生旁腺呈陽性，導致這種現象的機制有待於進一步探究。鑑於超聲檢查對縱隔內異位甲狀旁腺的價值有限，鍀-99核素檢查尤其適合於縱隔異位甲狀旁腺病變的檢查與診斷。因此，當高度懷疑甲狀旁腺功能亢進，而頸部高頻超聲又沒有發現問題時，一定要保持對縱隔內異位甲狀旁腺的警惕性，主動尋求鍀-99核素檢查。對於生長在心包、胃壁、膀胱壁等處的甲狀旁腺病灶，則應該尋求PET-CT檢查，但是其診斷特異性不強。
　　二、甲狀旁腺功能亢進的診斷流程
　　1、原發性甲狀旁腺功能亢進：⑴第一種情形，當腹部超聲、CT等影像學檢查發現原因不明的腎臟、輸尿管結石等異常時，應積極申請頸部高頻超聲檢查，頸部高頻超聲檢查如在甲狀旁腺解剖區域發現可疑甲狀旁腺腺瘤或增生，則積極申請血清甲狀旁腺激素、血清鈣和磷的測定。⑵第二種情形，當患者出現過於容易發生的骨折時，應積極申請血清甲狀旁腺激素和血清鈣磷的檢測，如有異常則申請頸部高頻超聲，如超聲檢查未發現異常，則應積極申請頸、胸部鍀-99核素檢查。⑶第三種情形，個別患者首先表現為精神懶散、嗜睡、口乾易渴、消化不良等，同樣缺乏特異性的表現，遇此類表現不妨多一份警惕，應積極申請頸部高頻超聲和甲狀旁腺激素的測定。
　　值得指出的是，既往認為甲狀旁腺腺瘤多累及1枚腺體，筆者發現甲狀旁腺腺瘤可以呈同時多發，也可以呈異時多發。有的患者可以兩次甚至三次地發生甲狀旁腺腺瘤，中間間隔時間數年至十數年。需要警惕這類患者，以免認為早前患者曾經實施過甲狀旁腺腺瘤外科手術，就不會再發了。從國內情況看，甲狀旁腺腺瘤或增生導致的原發性甲狀旁腺功能亢進十分隱匿，臨床表現缺乏特異性，容易被漏診或誤診，只要加強頸部高頻超聲檢查和血清甲狀旁腺激素的檢測，診斷就會變得十分容易和快速。從醫院的就診流程來看，原發性甲狀旁腺功能亢進通常歸屬於內分泌科和頸部外科，但是如果在上述兩個科室門診如果沒有及時想到此病，誤診或漏診則在所難免。筆者的建議是，懷疑此病時除了內分泌科、頭頸外科就診以外，應該優先到超聲科相應的專家門診來就診，超聲醫師具有超聲設備檢查的優先便利，可以在第一時間明確頸部甲狀旁腺是否有問題。
　　2、繼發性甲狀旁腺功能亢進：此型患者多數系尿毒症行維持性血液透析，基礎疾病具有強烈的提示信號。根據筆者的統計，血液透析3年以上的患者約85％~90％出現繼發性甲狀旁腺功能亢進。隨著血液透析的繼續，病情逐漸加重，引起以骨骼脫鈣、短縮、骨折、異位鈣化、皮膚瘙癢、眼球晶狀體鈣化、人體變形等一系列的嚴重危害。對於尿毒症血液透析患者，筆者強烈建議你們要儘早進行血清甲狀旁腺激素測定和頸部甲狀旁腺超聲檢查，早發現、早治療，因為一旦發展到上述嚴重危害階段，即便實施治療也難以使許多問題發生逆轉。早發現可以早治療，早治療至少可以延緩相關危害出現和發展的速度。
　　3、三發性甲狀旁腺功能亢進：此型患者十分少見，但是他們的存在提醒那些已經進行過腎臟移植手術的患者們不要掉以輕心，還是應該繼續關注自己原有的繼發性甲狀旁腺功能亢進是否真的消失了。檢查的方法依然是進行高頻超聲檢查、移植腎超聲檢查和血清甲狀旁腺激素的測定，一旦發現仍有甲狀旁腺增大，則應迅速治療，以免您寶貴的移植腎受到結石的損害。
　　三、哪些人需要警惕可能患有甲狀旁腺功能亢進
　　根據筆者的經驗以及其他研究者的報道，以下人群需要保持一定的警惕性，及時申請上述的檢查，以期及時發現或排除甲狀旁腺功能亢進。
　　1、尿毒症血液透析人群
　　2、與年齡不符的骨質疏鬆人群
　　3、腎臟結石，尤其是雙側腎臟結石人員
　　4、沒有受到較為嚴重的外力即發生骨折的人員
　　5、食慾不振、日漸消瘦，腹脹，消化不良等逐漸加重的人員
　　6、莫名口渴、飲水增多，精神懶散、嗜睡的人員
　　7、經常感到膝關節疼痛，下肢乏力，或背部疼痛的人員
　　8、曾經患有腎上腺嗜鉻細胞瘤、甲狀腺髓樣癌的患者
　　9、曾經患有甲狀旁腺腺瘤或增生的患者