不同體位選擇對混合痔內扎外剝術後併發症的影響

　　無論是痔的診治常規還是護理常規，都沒有提及患者在內扎外剝術後應該採取何種體位。通常認為，為減輕或避免術後肛門疼痛、出血、尿瀦留等併發症，患者術後宜制動從靜、忌坐從臥。而對於混合痔術後併發症的處理，除了強調手術操作的重要性外，主要集中在各種藥物的內服外用，希冀利用藥物的作用來減輕或減少術後併發症，而對於術後體位的擇取是否對術後併發症有影響則研究較少。本研究觀察了混合痔內扎外剝術後患者不同體位對術後併發症的影響，現將結果總結報告如下。
　　1、資料與方法
　　1.1、病例選擇  混合痔診斷符合《痔臨床診治指南(草案)標準，主要臨床表現為內痔和外痔的症狀同時存在，並擬行混合痔內扎外剝術。除外其他肛門疾病，如肛裂、肛瘻、直腸腫瘤等。
　　1.2、一般資料  200例病例均為2009年10月至2010年8月上海中醫藥大學附屬曙光醫院肛腸科收治的患者，隨機分為觀察組和對照組各100例。觀察組中男性48例，女性52例；平均年齡（48.2±5.12）歲。對照組中男性46例，女性54例；平均年齡（47.16±6.73）歲。兩組年齡、性別差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
　　1.3、處理方法  兩組手術統一採用混合痔內扎外剝術，術後每日紅油膏常規換藥。
　　1.3.1、觀察組  術後6h即採用端坐位，每次30min，每天累積2h；術後第1天至第7天，每天累積端坐4h，每次30min。
　　1.3.2、對照組  術後當天採取臥位，術後第1天至第7天，非睡眠時間採用臥位（避免端坐），姿態不限。
　　1.4、觀察方法
　　1.4.1、臨床觀察  採用4級法觀察出血、疼痛、排便困難及排尿困難等症狀情況，於痔術後當天和手術後第3、7天分別評價（分級標準見表1），同時統計住院時間和恢復工作時間。
　　1.4.2、臨床療效  術後第28天參照有關標準[3]評價臨床療效。治癒：症狀消失，痔消失；好轉：症狀改善，痔縮小；未愈：症狀、體徵均無變化。
　　1.4.3、隨訪  術後6個月隨訪局部不適和對手術滿意情況。
　　1.5、統計學方法  等級資料採用Ridit分析，計量資料採用t檢驗。
　　2、結果
　　2.1、臨床療效比較  觀察組、對照組臨床療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。
　　2.2、臨床症狀變化情況　觀察組術後當天疼痛、排尿困難情況明顯較對照組輕(P<0.05)；術後第3天，觀察組疼痛、排尿困難、排便困難、出血、水腫等併發症明顯輕於對照組(P<0.05，P<0.01)；術後第7天，觀察組疼痛、排便困難、出血等併發症明顯輕於對照組(P<0.05，P<0.01) 。兩組均無肛門狹窄等併發症發生。
　　2.2、住院及恢復工作時間比較　觀察組平均住院時間為（6.75±1.28）天，對照組為（10.28±3.65）天；組間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；觀察組恢復工作時間為（8.12±2.73）天，對照組為（14.28±2.98）天；組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。
　　2.4、隨訪情況  觀察組、對照組分別有42例和45例於術後6個月完成隨訪，兩組局部不適和對手術滿意情況差異無統計學意義(P>0.05)。
　　3 、討論
　　手術是痔病治療的重要手段之一，術後常見的併發症包括尿瀦留、疼痛、出血、排便困難等。創傷是炎症發生的重要因素，開放性汙染的傷口清創過程一般為7天。在開放性痔手術切口的炎症反應期內（7天），創傷部位因毛細血管通透性及組織滲出增加而出現充血、水腫，同時由於組織內壓增高和緩激肽等釋放而引起創面疼痛。針對創傷的這一階段，局部血供的改善既可減輕創傷部位的充血、水腫，也可借降低局部炎症介質的濃度而減輕疼痛。
　　從解剖角度而言，端坐位並不會加重患者手術部位的疼痛。肛管部分深隱於會陰三角中，端坐位時，體重是由坐骨結節及附於其表面的脂肪、筋膜組織承擔，而不是肛門，所以採用端坐位並不會壓迫到創面。其次，肛管皮膚及皮下的血供主要來源於穿過內、外括約肌到達相應的部位的肛門動脈，所以只要肛門部保持足夠的鬆弛，就能保證局部足夠的血供；同時，與同名動脈相對應的靜脈迴流也需要穿過括約肌才能進入到體循環中。如果肛門括約肌持續緊張，就會壓迫到穿行而過的血管，既影響了局部的血供，也阻礙組織液的迴流，從而加重炎症反應。
　　術後尿瀦留多因手術後精神過度緊張或因手術後肛門傷口疼痛刺激引起的括約肌痙攣，導致膀胱及尿道的括約肌痙攣而產生排尿困難。術後排便困難，多為患者對排便的恐懼、擴約肌無法放鬆引起繼發性的出口梗阻型排便困難。採用坐姿，既能讓肛管括約肌鬆弛，使肛管張力減弱，增加局部血供，改善局部循環，從而減輕炎症反應的強度，降低術後肛門的疼痛；又可緩解尿道括約肌的痙攣，從而減少尿瀦留的發生，且放鬆的肛管可以減輕患者因局部炎症反應而產生的下墜感，減輕不必要的多餘便意，利於糞便的排空。
　　本觀察結果顯示，兩組臨床療效差異無統計學意義(P>0.05)，提示術後端坐位對手術的療效無影響。觀察組在改善疼痛、排尿困難、排便困難、出血、水腫等併發症方面明顯優於對照組(P<0.05，P<0.01)，住院時間及恢復工作時間亦少於對照組(P<0.05，P<0.01)，提示端坐位有利於減輕術後併發症和患者的康復。本研究結果表明，患者在痔術後早期即採取端坐位，有利於術後的恢復，可有效減少、減輕手術創傷引起的痔術後併發症的發生。