肝纖維化的診斷和治療

　　記者：據我所知，您所在的上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝二科在肝纖維化的基礎研究和臨床研究方面多年來都處於國內領先地位。今天想請您談談肝纖維化的診斷和治療問題。
　　徐列明：謝謝你給我這個機會。
　　記者：我們知道有慢性肝炎和肝硬化的疾病名稱，但沒有肝纖維化的病名。所以我們首先想知道甚麼是肝纖維化？肝纖維化有甚麼危害性？
　　徐列明：肝纖維化目前還不是病名，而是病理概念。肝纖維化是肝臟受損後機體在修復過程中纖維組織在肝臟中過度沉積的一種可逆性病理現象。由於肝臟的炎症刺激，導致肝臟裡的星狀細胞活化，活化細胞大量合成和分泌形成纖維組織的成分，致使纖維組織在肝內大量沉積。肝纖維化形成的機制一旦啟動，就會主動進展，最後發展成肝硬化。因此肝纖維化是伴隨慢性肝炎而發展，屬於肝硬化前期的1種病變，與肝硬化是量變到質變的關係。
　　記者：哪些常見慢性肝病可以伴有肝纖維化？
　　徐列明：各種慢性肝炎都可由於肝臟的炎症刺激導致肝臟內纖維組織過度增生，發生肝纖維化。我國肝纖維化的發生，主要與慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎關係密切，因酗酒引起的肝纖維化現在也不少見，我國南方血吸蟲病引起的肝纖維化也有一定的比例。近年來自身免疫性肝病、原發性膽汁性肝硬化和藥物性肝病所致的肝纖維化都有上升的趨勢。
　　記者：醫生怎樣能診斷出慢性肝病患者是否肝纖維化了？
　　徐列明：診斷肝纖維化的“金標準”是肝活組織檢查（又稱肝活檢或肝穿刺）加病理學檢查，但這種創傷性的檢查因國內大部分患者不願接受而難以常規開展。國內各醫療機構多應用B超肝聲像圖、4項所謂的“肝纖維化血清學指標”來判斷肝纖維化程度，其準確性相對較低。國內外多家研究機構利用一些血液生化檢測指標通過公式計算肝纖維化的嚴重程度。肝臟硬度掃描儀（FibroScan）已經引進我國，其有助於診斷肝纖維化和肝硬化。根據我的臨床經驗，慢性肝炎反覆發作1年以上，一般或多或少都有肝纖維化了。
　　記者：如患者已經診斷為肝纖維化了，應該怎樣治療呢？
　　徐列明：由於目前能用於臨床的治療肝纖維化西藥缺乏，國內主要依靠中醫藥治療。國外正在研究的抗肝纖維化藥物尚停留在實驗室階段，目前能用於臨床的是g-干擾素，但因其價格貴，副作用大，療效不夠高而未能廣泛應用。國內科研人員經過30多年的努力，已研製出有確切治療肝纖維化作用的口服中藥製劑，其中有一些已經國家食品藥品監督管理局的批准上市，在臨床得到廣泛應用，取得了較好的療效。請大家記住：治療肝纖維化，中醫藥有優勢和特色。
　　記者：肝纖維化治得好嗎？
　　徐列明：肝纖維化是一種可逆性的病理變化，因此理論上是可以治得好的，這在國際學術界已達到共識，臨床也不乏先例。但是能否逆轉肝纖維化取決於患者肝纖維化的嚴重程度、病因的存在與否、肝臟的炎症程度、藥物的療效療程以及患者的個體差異等等。一般而言，肝纖維化是持續進展的，通過治療，肝纖維化不再進展，也就達到了治療目的。
　　記者：慢性肝病患者確診為肝纖維化後，甚麼時候開始治療肝纖維化為宜？療程有多長？
　　徐列明：肝纖維化治療得愈早療效愈好。因此患者一旦被確定有肝纖維化就應積極治療。需要指出的是，我們在臨床上經常可以發現，有些患者來就診時已是肝硬化了，這時患者和醫生千萬不要以為治療時機過晚而放棄治療肝纖維化，而應更積極地抗肝纖維化治療。我們已有數例肝硬化患者經過積極抗肝纖維化後，臨床已摘去肝硬化的帽子，也就是說肝硬化也逆轉了。
　　我認為具體療程因人而異，目標是肝臟停止產生纖維組織。目前上市的抗肝纖維化中藥，主要的作用機理可能是抑制肝纖維化的形成。由於肝纖維化時產生纖維組織成分的關鍵細胞─肝星狀細胞一旦活化便會自我激活，在證明能讓活化肝星狀細胞凋亡從而不再產生纖維的藥物問世以前，暫時我們只得時時抑制肝星狀細胞產生纖維組織，因此患者需要長期服藥。
　　記者：病因祛除後的慢性肝病患者，例如病毒清除或者戒酒以後，還需要抗肝纖維化治療嗎？
　　徐列明：這要從肝纖維化的形成機制來認識。我前面已談到肝纖維化時肝星狀細胞的活化是關鍵，其活化來自於2種刺激，一是病因造成的肝臟炎症刺激，二是肝星狀細胞的自我激活。如果將肝星狀細胞的自我激活比作一盆火的話，病因祛除相當於不火上澆油，但火還是在燃燒，因此病因祛除後的慢性肝病患者一般仍有必要抗肝纖維化治療。
　　記者：病因無法祛除的慢性肝病患者要抗肝纖維化治療嗎？
　　徐列明：還是拿上面那個比喻解釋。病因無法祛除，火得油助，肝纖維化的“火勢”將愈燒愈旺。這時單純抗肝纖維化治療肯定滅不了“火”，但是可以減少“火勢”，雖然達不到理想的療效，但比在大火面前無所作為，任火勢蔓延束手無策要好的多。這時的抗肝纖維化治療雖然逆轉肝纖維化的可能性不大，但是延緩肝纖維化的進展或使之停止發展還是可能的。
　　記者：我發現中醫抗肝纖維化採用的治則大多是“扶正化瘀”，它是甚麼含義？
　　徐列明：所謂扶正，指得是扶正補虛；化瘀是指活血化瘀。中醫觀點是：患肝纖維化的慢性肝病患者，久病正氣虛弱；而硬化的肝臟是瘀血結成的積塊，因而扶正補虛是針鋒相對的治則。以現代醫學理論來解釋：扶正補虛中藥可以調整慢性肝病患者的免疫功能紊亂，活血化瘀中藥證明有抗肝纖維化療效。實驗證明，把兩者結合起來，扶正化瘀中藥抗肝纖維化的療效比單用“扶正”中藥或單用“化瘀”中藥都要好。
　　記者：那麼扶正化瘀中藥抗肝纖維化的臨床療效如何？
　　徐列明：目前能用於治療肝纖維化的西藥是g-干擾素，我們的臨床觀察發現，其在病理上逆轉慢乙肝肝纖維化約為30％，且有一定的副作用。而我們研製的抗肝纖維化新藥―扶正化瘀膠囊，在病理上逆轉慢乙肝肝纖維化達52％，且沒有明顯的副作用。對肝硬化患者的療效主要表現在促進血清白蛋白含量升高，降低門靜脈高壓，可以預防食管靜脈破裂出血。
　　記者：聽說西藥抗病毒治療也能治療肝硬化，那麼服抗乙肝病毒藥的患者，是否還需要同時用中藥抗肝纖維化治療？
　　徐列明：肝纖維化時有一個病理特點叫“肝竇毛細血管化”。此種病理變化，影響了肝竇對肝細胞的血液供應，從而使肝細胞與肝竇之間的物質交換髮生障礙。通過抗肝纖維化，可以抑制甚至逆轉“肝竇毛細血管化”，改善肝臟血液微循環，改善肝細胞的血液供應，也能使吸收在血液中的抗病毒藥物和保肝降酶藥物成分更多更好地與肝細胞接觸，發揮藥效。而抗病毒有效的結果，則是減輕肝內的炎症，減少肝細胞的損傷，從而減少對肝星狀細胞的激活。實踐證明，既抗病毒又抗肝纖維化的患者，病情穩定，臨床療效令人滿意。長期堅持治療的患者，肝功能大都恢復正常，原先腫大的脾臟縮小了。
　　記者：謝謝徐教授接受我的採訪。佔用了您許多寶貴時間，使我學到了許多知識。再見。