剖宮產手術是怎樣的？

　　導言：
　　近年來，剖宮產手術在處理難產、妊娠合併症和併發症、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產醫學的發展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產率從20世紀60年代的5％左右上升到90年代初的20％；且近20年來，呈現持續上升的狀況。文獻報道顯示，國內多數醫院的剖宮產率在40％~60％之間，個別醫院甚至高達70％以上。
　　剖宮產率的上升可導致母體併發症及死亡率增加。WHO在全球剖宮產率的調查報告中指出，陰道助產和剖宮產的孕婦發生嚴重併發症及死亡的危險度明顯高於陰道自然分娩的孕婦。為規範剖宮產手術的實施，進一步完善剖宮產手術指徵、術前準備、手術步驟及術後管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產臨床指南的基礎上，結合我國現狀制定了我國剖宮產手術的專家共識。
　　一、剖宮產手術指徵
　　剖宮產手術指徵是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態，。
　　1、胎兒窘迫：指妊娠晚期因合併症或併發症所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者。
　　2、頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。
　　3、瘢痕子宮：2次及以上剖宮產手術後再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。
　　4、胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位（估計胎兒出生體質量
　　者）及足先露。
　　5、前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。
　　6、雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；複雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產手術，。
　　7、臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行急診剖宮產手術以儘快挽救胎兒。
　　8、胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心率並儘快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。
　　9、孕婦存在嚴重合並症和併發症：如合併心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積症等，不能承受陰道分娩者。
　　妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量者。
　　孕婦要求的剖宮產：美國婦產科醫師協會（ACOG）將孕婦要求的剖宮產，CDMR）定義為足月單胎、無醫學指徵因孕婦要求而實行的剖宮產。
　　僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指徵，如有其他特殊原因須進行討論並詳細記錄。
　　當孕婦在不瞭解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，並記錄。
　　當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理諮詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，並縮短產程。
　　臨床醫師有權拒絕沒有明確指徵的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，並提供次選的建議。
　　產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術後等。
　　外陰疾病：如外陰或陰道發生嚴重靜脈曲張者。
　　生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳溼疣等。
　　妊娠合併腫瘤：如妊娠合併子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。
　　二、剖宮產手術的時機
　　剖宮產手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預後的重要因素。
　　1、擇期剖宮產術：是指具有剖宮產手術指徵，孕婦及胎兒狀態良好，有計劃、有準備的前提下，先於分娩發動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產手術，新生兒發生呼吸道感染併發症的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產手術不建議在妊娠39周前實施。
　　2、急診剖宮產手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術。應爭取在最短的時間內結束分娩。並需要產婦與家屬配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫護人員的溝通與配合。
　　三、剖宮產手術的術前準備
　　（一）術前談話內容
　　術前談話需結合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產科醫師需充分告知孕婦及家屬術中及術後可能出現的不良結局，對CDMR更應解釋清楚。
　　1、剖宮產手術的指徵和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經陰道分娩的危險性，採取剖宮產手術結束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。
　　2、剖宮產手術前、術中和術後母兒可能出現的併發症：
　　手術對母體的影響：①術後切口持續不適感；②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產後出血，休克，DIC；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術後血栓栓塞性疾病；⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；⑧孕產婦死亡；⑨由於孕婦合併症及併發症不同，有針對性地說明相關的發生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術後可能發生子癇、心肝腎的功能衰竭等併發症，合併心臟病的孕婦在手術中可能會出現心臟驟停等。
　　手術對新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合徵；②新生兒低血糖症、敗血症、新生兒住院超過Sd的風險增加；③發生新生兒產傷。（3）剖宮產對再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時剖宮產手術的可能性增加；②再次妊娠或分娩時發生子宮破裂的風險；③再次妊娠時出現前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險；④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。（4）遠期併發症：有子宮內膜異位症以及子宮憩室等。
　　3、簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫師簽字。
　　（二）術前準備
　　1、術前應具備以下化驗檢查項目：（1）血、尿常規，血型；（2）凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；（4）心電圖檢查；（5）生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；（6）胎兒超聲檢查；（7）其他，根據病情需要而定。
　　2、酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發現皮膚有感染、癤腫等應先行處理後再行備皮。
　　3、留置導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。
　　4、備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫療單位實施。
　　5、預防感染：抗菌藥物使用按照衛生部抗菌藥物使用規範。剖宮產手術（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術後切口感染的發生。
　　6、術前評估：對重症孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論並記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合併嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產等）。
　　四、麻醉方式的選擇及其注意事項
　　應根據孕婦與胎兒的狀態、醫療機構的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產手術的麻醉方式包括椎管內麻醉（蛛網膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯合麻醉、或連續性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。
　　1、與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的併發症，並簽署麻醉知情同意書。
　　2、禁食水：麻醉前6―8 h禁食水。
　　3、麻醉前的生命體徵監護：監測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監測胎心率等。
　　五、子宮下段剖宮產手術中的重要步驟
　　1、腹壁切口的選擇：
　　腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術後孕產婦切口不適感的發生率更低，外觀比較美觀。
　　腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位於雙側髂前上棘連線下大約
　　處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位於恥骨聯合上2橫指
　　或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術後反應輕微，切口更容易癒合。
　　腹壁縱切口：位於臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術後疼痛程度較重，切口癒合時間較長，外觀不夠美觀。
　　2、膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。
　　3、子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產後出血的發生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。
　　4、產鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產鉗助產。
　　5、縮宮素的應用：胎兒娩出後予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素
　　加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進子宮收縮和減少產後出血。
　　6、胎盤娩出方式：建議採取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的發生風險。不建議胎兒娩出後立即徒手剝取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5min後仍無剝離跡象。娩出後仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。
　　7、縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議採用雙層連續縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應於切口側角外
　　開始；第一層全層連續縫合，第二層連續或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線鬆緊度。
　　8、縫合腹壁：（1）要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。（2）酌情縫合髒層和壁層腹膜。（3）連續或間斷縫合筋膜組織。（4）酌情縫合皮下組織。（5）間斷或連續皮內縫合皮膚。
　　9、新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規處理。
　　六、剖宮產術後管理
　　1、術後常規監測項目：
　　生命體徵監測：術後
　　內每30分鐘監測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此後每小時監測1次直至孕產婦情況穩定。如果生命體徵不平穩，需增加監測次數和時間。對於應用硬膜外阻滯鎮痛泵的產婦，應每小時監測1次呼吸頻率、鎮靜效果和疼痛評分，直至停止用藥後的2h。
　　宮縮及出血情況：術後15 min、30 min、60 min、90 min、
　　應監測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監測次數，必要時監測血常規、尿常規、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩定在正常情況。
　　2、預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產術後孕產婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議採取預防措施。鼓勵儘早下床活動，可根據產婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。
　　3、進食進水的時機：產婦進食進水的時機應根據麻醉方式酌情安排進食進水。。
　　4、尿管拔除時機：剖宮產術後次日酌情拔除留置的導尿管。
　　5、術後切口疼痛的管理：術後給予含有阿片類鎮痛藥物的鎮痛泵，可緩解剖宮產術後的切口疼痛。
　　6、術後縮宮素的應用：術後常規應用縮宮素。
　　血、尿常規的複查：常規復查血常規，酌情複查尿常規。
　　7、出院標準：
　　一般狀況良好，體溫正常；
　　血、尿常規基本正常；
　　切口癒合良好；
　　子宮復舊良好，惡露正常。
　　七、減少剖官產手術的措施
　　1、孕期宣教：瞭解陰道分娩與剖宮產手術的優缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。
　　2、分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續支持可能會降低剖宮產率。
　　3、引產時機：無妊娠合併症的孕婦妊娠達4'1周應給予引產處理，有利於降低圍產兒死亡率和剖宮產率。
　　4、分娩鎮痛：可減輕分娩疼痛，增強產婦陰道分娩的信心。