高齡胃癌患者的圍手術期處理要點是甚麼？

　　隨著社會的進步與發展，人們生活保健水平得到了改善和提高，人類的壽命也隨之延長，目前各國社會均已逐漸步入老年社會。老年腹部外科疾病亦會自然增多，但老年人臟器功能發生退行性變，各種生理儲備機能下降，大都有多種並存病，使老年人的手術治療變得複雜和兇險，但只要精心做好圍手術期的準備工作，大多患者還是能取得滿意的效果。
　　近2月來本人主刀了8例高齡及超高齡患者的胃癌根治術（3例全胃，4例遠端胃，1例近端胃切除），患者年齡為73-82歲，其中男性3人，女性5人。住院總天數12-18天，術後住院總天數8-14天。術前併發症有一種疾病的3人，兩種疾病的4人，三種疾病的1人，其中高血壓患者6人，糖尿病患者3人，腎功能衰竭1人，心臟病4人。麻醉方式均為氣管插管全麻。術後3例進SICU病房，其中2例術後應用呼吸機輔助呼吸，呼吸機均在24小時內脫機。8例患者全部治癒出院。術後發生各種併發症2例，其中肺部感染1例，傷口感染1例。實踐證明對高齡及超高齡患者進行外科手術， 術前細緻全面的檢查，瞭解病史 及時發現隱匿性並存病 ,綜合評估患者重要器官的儲備機能。積極糾正並存病、處理各種異常情況，加強血壓、心臟、血糖、電解質，營養的調控，控制呼吸道感染， 清潔呼吸道。心跳過緩的患者在必要時可以術前安裝臨時起博器， 完善有效的術前準備可使高齡及超高齡患者平穩渡過麻醉、手術關，保證了手術的安全性。
　　下面就多年臨床工作中在高齡胃癌患者治療上得到的一些經驗和教訓談一談高齡及超高齡患者圍手術期的一些心得體會。
　　目前認為70歲以上的人群為高齡人群，80歲以上的人群為超高齡人群。高齡患者對手術治療的心理狀態與文化程度、社會交往、意識觀念及家庭經濟狀況、周圍人員影響等密切相關。他們的心理狀態可歸納為
　　需要擇期手術的重患者： 他們有顧慮，但有治療疾病的強烈願望。對手術憂心忡忡，怕手術疼痛，怕留下後遺症，怕生活不能自理，怕子女嫌棄。因此，常表示“寧可一死，不受一刀。”形成既強烈反對手術又希望能治癒自己疾病的矛盾心理狀態。面對這些情況，我們醫生需客觀、具體地分析病情及手術可能出現的變化並進行耐心的疏導，使其子女其親友對疾病有較全面和科學的瞭解，共同做好心理工作，解除患者的憂慮，使其能愉快地接受手術治療。2.病程長，頑固地反覆發作，非手術難以治癒者： 這些患者多因以往不願意手術而四處奔走，到處求醫，結果無濟於事，出於無奈勉強接受手術。由於他們還存在嚴重恐懼手術的心理，暫時很難緩解，因而不能僅從表面看他們願意接受手術而簡單從事，還要了解出真實心理狀態。 我們常常除進行細緻深入的思想工作外，還請同齡同類疾病手術治癒的老患者現身說法，常起到意想不到的作用，可以充分調動患者主動配合手術的積極性。3.慢性疾病伴有危重併發症而急需手術者： 這類疾病常多已危及患者生命，疾病痛苦已遠遠超過了對手術治療的恐懼心理，是屬於迫不得已而接受手術的，從態度方面看，對手術似乎主意已定，意志已決。但他們思想上還缺乏應有的準備。我們常在儘快準備手術的同時，把解決思想問題和解除疾病痛苦有機地結合起來。4.失去手術時機的高齡晚期腫瘤患者： 這類患者“恐死”的心理較嚴重，不理解病情已發展的程度，盲目地要求進行毫無意義的手術。這類患者我們常張揚他有戰勝疾病堅強意志，必要時違心地從口頭上滿足其要求，勸其加強營養以“創造”進行手術的條件，這是“科學的謊言”卻可使患者暫時免除精神痛苦。
　　在完成患者術前心理安撫工作後，術前對患者病情以及手術對患者打擊程度的評估也是非常重要的。高齡患者往往存在很多的內科合併症，最常見的包括糖尿病、高血壓、心臟病、呼吸系統疾病，腦血管疾病等；對於這些慢性疾病的患者術前協同相關科室進行治療有助於術中及術後患者病情的穩定。
　　例如80歲以上超高齡患者術前心電圖顯示幾乎全部為異常心電圖，有的即便術前心電圖正常在圍術期階段可因某些情況而出現心肌缺血，術前常規應用心肌保護劑，控制血壓、血糖， 改善心肌供血。圍術期加強心電監護， 充分鎮靜，增加能量儲備這些措施都可以減少心臟負擔。
　　術後肺部併發症也是高齡外科患者常見併發症，容易誘發ARDS。加強術前呼吸道清潔和呼吸功能訓練，術後按情況儘量應用呼吸機輔助呼吸一段時間， 以利麻醉藥的完全代謝與自主呼吸的恢復，減少呼吸肌做功時機體的能量消耗。鼓勵其咳嗽、排痰、給予膽鹼能拮抗劑、β受體激動劑、一定量的腎上腺皮質激素霧化吸入，保持呼吸道通暢，必要時使用合適的抗生素可有效地預防呼吸道感染及肺不張的出現，減少手術後肺部併發症、呼吸衰竭的發生。
　　還一些高齡患者術後會出現消化道出血的症狀，這與術後長時間的禁食、手術創傷、低血壓、胃腸道粘膜缺氧有一定的關係。我們體會到早期腸內營養有利於保持腸粘膜結構與功能的完整性， 使腸粘膜的屏障功能得到保護，加之防止應激反應藥物的應用，可有效的減少術後消化道出血的發生。
　　營養支持對高齡手術患者的術後恢復也十分重要， 因高齡患者組織十分脆弱，機體修復能力差。腹部手術創傷較大， 消化道吻合口多， 原本存在肝功能減退、營養不良， 加之術後常規禁食也加重了患者的營養不良，從而影響術後機體功能的恢復和組織癒合， 我們的做法是術後早期（3d） 以腸外營養為主，白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；腸內營養支持最早可在術後第2d應用， 我們通過術中放置的空腸營養管，向空腸內滴注腸內營養液如瑞代或百普力等，早期利用消化道對促進胃腸功能恢復、迅速提高各項營養指標均有明顯效果。
　　綜上所述 ,高齡及超高齡外科手術患者會越來越多，根據多年來處理這類患者的經驗， 我們認為圍手術期的處理與手術有著同等的重要性。在完善細緻的圍術期處理條件下，手術指證可以適度放寬。只要對患者全身各系統進行全面及時準確的監護並及時處理，高齡及超高齡外科患者的手術治療也是安全有效的。