微創胸腔鏡下食管憩室如何治療？

　　甚麼是食管憩室
　　食管憩室主要發生原因為局部食管壁肌層薄弱或缺少，使食管粘膜和粘膜下層向外突出。多見於中老年人，男性約為女性2倍。病程較長，症狀的輕重與憩室類型及發展程度有關，初期多無症狀，或有咽異物感及短暫的食物停滯感，口涎增多。隨著憩室的擴展和不易排空，可表現緩慢的進行性下嚥困難，打嗝反胃，返流出未經消化的食物及粘液，並與體位改變有一定關係。有些患者進食時頸根部飽滿或出現包塊，多位於左側，能通過手法按摩排空憩室。於飲水時可聽到含漱聲。多有口臭。巨大憩室可出現明顯的壓迫症狀如聲音嘶啞，呼吸困難，嚴重吞嚥困難甚致不能進食。可發生營養不良、浮腫或惡液質。膈上憩室常有與體位有關的間歇性嘔吐及胸背疼痛，有時類似於心絞痛。食管中段牽引型憩室多數無症狀，多在X線檢查時偶然發現。返流亦常在夜間，因返流物被誤吸出現嗆咳，患者從睡眠中驚醒，伴有悶氣及窒息感。呼吸道症狀是常見的，甚至發生肺膿腫。
　　食管憩室的危害
　　由於食物的積存，憩室會繼續增大、並逐漸下墜，不利於憩室內積存物的排出，致使憩室的開口正對嚥下方，嚥下的食物均先進入憩室而發生返流，此時出現吞嚥困難，並呈進行性加重，部分患者還有口臭、噁心、食慾不振等症狀。有的因進食困難而營養不良和體重下降。在未採取治療的情況下，如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開始增多，有時會自動返流到口腔內，偶爾造成誤吸。誤吸的結果將會導致肺炎、肺不張或肺膿腫等合併症。出血、穿孔摺合並症較少見。極少數咽食管憩室發生癌變，可能是由於長期食物及分泌物刺激所致。在服鋇造影時如發現憩室內壁不規則，應高度懷疑憩室癌變，需進一步檢查。
　　主要檢查：
　　食管鏡檢查食管鏡檢查：一般不列為常規，但在疑有併發症時這項檢查是必要的。操作時要輕柔，仔細辨認，以免造成憩室穿孔，在無併發症時憩室粘膜應與正常食管粘膜色澤一致。如有充血、水腫、糜爛、新生物時應作刷片及活檢，以取得細胞學及組織學的診斷。
　　食管吞鋇X線檢查：平片上偶見液平面，服鋇可見食管後方的憩室，若憩室巨大明顯壓迫食管，可見到鋇劑進入憩室後，再有一條鋇劑影自憩室開口流向下方食管。造影時反覆變動體位，有利於憩室的充盈和排空，便於發現小憩室及觀察憩室內粘膜是否光滑，除外早期惡變。
　　胸部CT：明確食管憩室開口、位置、大小及和主動脈，氣管的關係。
　　治療
　　無症狀的，小的食管憩室不需治療，可以觀察。症狀逐漸加重，憩室逐漸增大或出現併發症如炎症、異物穿孔、出血等需要行食管憩室切除術。手術方法分為傳統開胸手術和微創胸腔鏡下手術。目前我科大部分病例可採用微創手術完成，手術創傷小，患者恢復快。
　　術前準備：術前48h內進流食，儘可能變動體位排空憩室內的殘留物，術前如能在透視下將鼻胃管送入憩室，並反覆沖洗吸淨存留物，有利於防止麻醉誘導時的誤吸。
　　食管憩室切除術。
　　根據術前造影憩室的位置，選擇左側還是右側手術。切除憩室壁，縫合食管粘膜，注意切除不可過多，以免造成食管狹窄。注意不要損傷食管，分粘膜及肌肉兩層縫合。合併有膿腫、瘻管的要一併切除修補、胸膜、肋間肌、心包均可作為加固組織使用；
　　術後處理 術後第2-3天可經口進食，術後48～72h拔除引流管。
　　術前胃鏡及造影見巨大食管憩室
　　術中及術後可見憩室已經切除並癒合