治療房顫的方式有哪些呢

　　心房顫動（簡稱房顫）是一種最常見的心律失常疾病，血栓栓塞併發症、心功能受損和心室率/率紊亂是房顫患者的主要危害。相關流行病學調查顯示，我國60歲以上人群中男性和女性的房顫患病率分別為1.83％和1.92％，其中非瓣膜型房顫所佔比例高達85％以上。無論是患者臨床症狀還是疾病本身造成的嚴重不良後果，房顫在未來數十年都可能成為巨大的公共衛生問題而亟待解決。目前，房顫，尤其是持續性房顫的治療以手術效果為佳，遠優於藥物治療效果。治療房顫的微創外科手術和導管消融手術一直並行、持續發展，在房顫的治療方面發揮了十分重要的作用。從整體治療效果看，微創外科手術的單次消融成功率高達90％以上，遠高於導管消融50％左右的成功率，但目前仍然沒有哪一個單項技術能對持續性、難治性房顫治療達到100％成功率。微創外科從心外膜消融，導管從心內膜消融，這兩項技術都具有各自的優勢及不足，如果將兩項技術同時應用於房顫的治療，從心外膜與心內膜聯合消融、電生理標測形成“雜交”技術，則可大大提高持續性、難治性房顫手術成功率。本文根據作者應用微創外科/導管“雜交”消融治療房顫的經驗，對微創外科/導管消融以及兩者結合的“雜交”技術治療房顫的進展作一介紹。
　　一、導管消融技術
　　導管消融技術通過經皮穿刺在心內膜隔離肺靜脈及左房消融。隨著導管三維標測技術的不斷進步，心房顫動的導管消融技術也逐步提高，但由於導管消融本身技術的侷限性，消融成功率仍然較低，複發率較高，特別是持續性心房顫動，一次性消融的成功率不足30％，多次消融後成功率約50％。國際報道單次導管消融後6年，成功率為23％，其中陣發性房顫36％、持續性房顫15％。
　　儘管導管消融存在消融線連續性、透壁性差，單次治癒率低，患者重複治療比例高、患者接受大劑量X射線等缺點，但導管消融仍具有一定的優點：可以進行心內膜詳細的電生理標測，並進行二尖瓣、三尖瓣峽部的消融，使患者心裡更容易接受。
　　那麼，到底是甚麼原因導致了導管消融成功率低呢？這是我們必須面對的現實。首先，心內膜射頻消融每一個消融點都難達到透壁性損傷，其結果是房顫復發時80％的患者發現有某個肺靜脈電位恢復；其次，在導管消融過程中，很難做到每一條消融線都達到徹底的雙向阻滯並且針對每一條消融線進行雙向阻滯的驗證，從而抵消了這些額外消融線帶來的額外效果；再次，導管消融不能有效處理左心耳――這一引起房顫患者血栓栓塞併發症的元兇；如果導管消融後房顫復發，那麼患者將完全沒有從導管消融中受益，因為仍有血栓形成的風險，仍需繼續服用抗凝藥等。此外，導管消融不能處理心外膜自主神經節。
　　二、 微創外科房顫消融技術
　　近年來，隨著微創外科手術方法的不斷提高和房顫消融器械的日益改進，房顫的微創外科治療技術不斷完善，治療效果不斷提高。1987年，Cox根據房顫發生的機制設計出經典的Cox迷宮手術，該手術儘管過程複雜，但能確保竇性激動的正常傳導，避免了心房折返，成功恢復了房室同步及竇性心律，同時消除血栓形成的危險性並降低了遠期卒中發生率，效果良好。此後世界各國心臟外科醫師在保證治療效果基本相當的前提下，對傳統Cox迷宮術進行了多次改良，使得創傷更小，風險更低。同時，伴隨著新的消融設備、消融能量及消融策略的出現，通過微創手術治療房顫成為一種新選擇。
　　2005年，Wolf首次把迷宮手術應用於微創心臟外科領域，報告了通過雙側胸壁小切口行肺靜脈隔離及左心耳切除術，效果良好。由於胸腔鏡輔助及全胸腔鏡下房顫射頻消融術有較高的安全性和有效性，目前已成為孤立性房顫的一種重要治療方式。但此技術需要雙側胸部切口手術，創傷仍較大；另外，此技術在僅能作雙側環肺靜脈的消融線，不能做兩側肺靜脈間消融連線，這對手術效果有一定的影響。
　　梅氏微創房顫消融術是一種新型、安全、高效應對房顫的治療方法，手術設計十分完美：手術有效改變了導管消融治療大心房效果不佳的現狀，並且針對心臟特殊部位和結構（如左心耳部位、自主神經節叢）進行直觀、有針對性的治療，具有單次治癒率高，創傷小，消融線連續、透壁性好的優點；同時，手術可消融心外膜自主神經節和Marshall韌帶、切除左心耳。該術式確切，明顯提高了消融效果，為孤立性房顫患者治療開闢了一條全新途徑。梅氏微創房顫消融術對於持續性房顫的成功率也達90％左右，是目前國際上成功率最高、創傷最小的技術。對於術後復發的患者，因為術中切除了左心耳，清除了左心房血栓的發源地，所以也無需繼續服用抗凝藥了，減少了相關的生活不便與藥物併發症。
　　但微創外科手術也有其不足之處。例如，由於解剖結構和微創外科消融手術本身特點，術中無法對二、三尖瓣峽部進行有效消融以完全消除術後竇速與房撲的發生。
　　三、 微創外科/導管“雜交”消融技術治療房顫
　　瞭解了微創外科手術和導管消融的優缺點之後，我們不難發現：微創外科技術具有非常高的手術治癒率，但單次手術仍然無法獲得100％的成功率。而導管消融對於持續性心房顫動來講確實存在先天性不足，然而這種缺陷卻是可以通過外科消融來實現的。因此，如果能有效地將微創外科技術和導管消融技術結合，取長補短，則房顫的治療可能會取得“1+1＞2”的效果。在這一理念的引導下，微創外科手術聯合導管消融的“雜交”手術策略也就應運而生了。
　　房顫“雜交”手術的定義是患者接受心外膜（微創外科手術）+心內膜（導管消融）房顫消融治療。可以是同時，也可以是在一定時間內先後進行外科手術和導管消融治療。“雜交”手術是目前房顫治療領域最高水平的治療方式，該手術方式講究微創外科技術和導管技術結合，各取所長、相互補充，擴大了房顫射頻消融手術的適應證，並極大地提高了單次手術的消融成功率，使得單次手術消融率基本達到100％。該手術方式使多學科、多技能醫師緊密聯合，基本可以在手術檯上終止房顫，在房顫治療上具有里程碑式意義。
　　“雜交”手術優勢：1、消融線所形成的損傷更加確切持久，這一決定房顫治療成功率的決定性因素主要有微創外科手術完成；2、左心耳切除，從而在根本上消除了因房顫而導致血栓形成的和栓塞的風險，這也由微創外科完成；3、心外膜迷走神經節和Marshall韌帶消融，最大程度消除了房顫維持的“土壤”，主要由微創外科手術完成；4、電生理標測驗證所有消融線路的消融效果，必要時補充一些消融點與線，尤其對於微創手術不能完成的二尖瓣、三尖瓣峽部及界嵴等部位消融，這些技術都由導管消融手術醫師完成。
　　微創外科/導管“雜交”消融技術，基本完成了目前房顫治療領域所公認的全部消融和治療內容，因而是目前成功率最高的一種手術方式。
　　微創外科/導管“雜交”消融技術，對整個房顫治療團隊水平要求很高，必須要手術技術高超的房顫外科醫師和導管水平一流的心電生理醫師密切配合，以期達到效果最大化。在手術順序的選擇上，不同的學者也有不同的建議。目前國際上比較主流的觀點建議先行微創外科手術，繼之做導管消融。這一觀點和我們的建議不謀而合。原因如下：1.微創外科手術整體成功率高，在術中可以完成左心房幾乎所有消融的線路和病灶，並且消融線完整、透壁性良好，先進行外科手術消融後不需要後續的導管消融多左心房消融線進行過多補充；2.微創外科術後進行導管消融，可以進一步標驗證消融線路的完整性，並標測其他可能的興奮灶，同時完成部分消融線，如二、三尖瓣峽部線的消融等。
　　在手術適應證的選擇上，我們建議對以下患者行“雜交”手術方式：1、複雜的持續性房顫，尤其是病程較長（長程持續性房顫），左房增大明顯，預計單純性微創外科手術或導管消融效果不佳者。2、既往行導管消融失敗者；3、房顫外科消融術後復發者。
　　四、 微創外科/導管“雜交”消融技術的選擇
　　微創外科/導管“雜交”消融技術兩種模式。一種是同期“雜交”手術，也就是同時消融，整個手術過程在“雜交”手術室（也稱為複合手術室），該手術室必須同時具備心臟外科手術、導管手術、DSA機和多導生理記錄儀。在微創外科手術結束後，心電生理醫師負責電生理標測（如冠狀靜脈竇電極和肺靜脈電極）以及部分消融線的完成如三尖瓣峽部線的消融。此方法也稱為“一站式雜交手術”，此類“雜交”手術融合了微創外科手術和導管消融的優點，互相取長補短，避免了外科消融無詳細電生理標測的缺點，同時也避免了內科消融複發率高的先天性不足。但此類手術費用高，需要多學科醫師的團結協作，在目前國內僅有為數不多的心臟中心能夠做到。另外一種模式是分期“雜交”手術，也就是患者先進行微創外科手術，手術結束後3~6個月或者房顫復發以及出現其他房性心動過速後再行電生理標測、消融，但如果選擇分期“雜交”手術，微創外科手術後的藥物綜合治療可能影響二期電生理標測的可靠性，可能掩蓋部分潛在病灶。這兩種“雜交”方式以同期“雜交”手術，也就是“一站式雜交手術”方式為優，取得的效果也確切。
　　微創外科/導管“雜交”消融技術解決了微創外科和導管消融本身無法解決的難題，例如，微創外科消融失敗後，患者往往不太可能再次接受手術，特別是在短期反覆手術幾乎不太可能。另外，微創外科消融術後的房速、房撲的發生，必須通過電生理檢查及精確的導管消融才能解決，而導管消融失敗病例即使再次消融成功率依然較低，選擇外科消融顯然更為合理。因此，隨著更多中心開展“雜交”消融，我們有理由相信，持續性複雜性心房顫動的治療前景將會更為光明。