小兒右室流出道起搏治療心臟病好嗎

　　右室流出道起搏治療先天性心臟病的優勢：
　　1、保護心功能，減少心肌重構
　　間隔部起搏由於起搏位置臨近正常傳導束，起搏後興奮沿左右束支傳導至心室，使雙側心室基本同步興奮-收縮，從而避免了由於RVA起搏所致心室間不同步所導致的二尖瓣反流和心功能不全。有關兒童的研究表明無論是術後早期還是長期隨訪均發現，間隔部起搏左右心室不同步現象明顯小於心尖部起搏，其心肌灌注、左室心肌收縮和心功能無明顯改變，二尖瓣反流和房顫發生率少，心內膜下心肌活檢無肌纖維排列紊亂等現象。
　　RVOT起搏對左心功能的改善是有益的，尤其是對術前已合併心功能不全者，RVOT起搏可明顯改善心功能，減輕患者臨床症狀，提高其生活質量。其LVEF、活動耐量均有所增加，而耗氧量卻減少。與此相反，RVA起搏卻可使心功能惡化，雖然有不同報道，但大多數研究表明，長期RVA起搏可造成左室擴大、二尖瓣反流增加和心功能不全加重，術前合併心功能不全者，發生率更高。心室間和心室內收縮不同步化現象明顯、心肌灌注減少、心內膜下心肌纖維排列紊亂以及心肌細胞內線粒體排列異常等現象，二尖瓣和三尖瓣反流導致心房擴大，使房顫的發生率明顯增加。
　　2、改善症狀、提高生活質量
　　兒童右室起搏常應用於病竇綜合症（sick sinus syndrome , SSS）和各種原因所致的嚴重房室傳導阻滯患者。由於年齡小，需起搏的時間要長於成年人，而起搏器併發症的發生和起搏時間長短有明顯正相關。因此，安裝前應進行全面評估。對RVA起搏的研究報道雖有所矛盾，但大多數研究表明，即使術前無心功能不全者，長期RVA起搏也會導致左心收縮功能下降，出現心力衰竭，術前合併心功能不全者發生率更高，這主要是和RVA起搏導致興奮-收縮順序紊亂，造成左右心室和左室內收縮不同步有關。RVOT起搏可消除這種不利影響，研究發現，RVOT起搏時，其12導聯EKG的QRS波窄，組織多普勒研究顯示QRS起點到肺動脈收縮血流距離和QRS起點到主動脈收縮血流的距離縮短，這表明左右心室間趨向於同步收縮。長期隨訪，RVOT患兒心功能明顯改善，其自覺症狀減輕，6分鐘步行試驗距離增加，生活質量明顯提高。
　　3、起搏穩定、可靠
　　RVA起搏的優點在於電極導線易於固定，起搏參數穩定。對照研究發現，RVOT起搏，其術後早期和長期隨訪各參數如起搏閾值、感知和阻抗均無明顯改變，起搏穩定可靠。其參數變化規律和RVA起搏相同，即術後1個月和術後1天相比，阻抗增加，起搏閾值稍增加。但隨激素緩釋電極的廣泛應用，這種現象明顯減少。與RVA起搏不同，RVOT起搏電極一旦固定，基本無位移的發生，安全性較高。
　　四、右室流出道起搏併發症
　　1、術後電極移位：發生率較小，因間隔部位起搏使用的是主動螺旋電極，擰入室間隔後很少發生移位。大規模研究僅見少數報道出現術後早期電極移位需重新固定。
　　2、術後肺高壓：原因不明，僅見個案報道RVOT植入電極後早期出現肺高壓，患兒出現胸悶、氣急、右心功能不全表現，予利尿和鎮靜等處理後好轉。
　　3、 主動脈瓣損傷：流出道圓錐部間隔靠近主動脈瓣，如安裝不當可造成主動脈瓣損傷，但臨床未見報道。主要是由於圓錐部間隔光滑，不易固定，且植入後電阻較高，一般流出道安裝都選擇室上嵴下間隔[6]。
　　4、心室間和心室內收縮不同步：雖然發生率較RVA起搏少，但仍然約1/3-1/2的患者會出現此現象，即使出現，不同步間期也較短（窄QRS波），對心功能影響較小。
　　5、 心功能不全：大多數研究表明RVOT起搏對心功能無明顯影響，甚至可改善心功能不全，尤其是術前就合併心功能不全者，臨床症狀明顯減輕。但也有報道，部分RVOT起搏者，心功能出現惡化，考慮主要和術前心功能狀況以及電極安裝位置不當有關，位置不當可造成起搏閾值增加，感知不良，甚至心室不同步現象增加，從而影響心功能。
　　雖然從目前的實驗結果看尚有矛盾之處，需進一步深入研究，但由於間隔部起搏更接近生理狀況，且以後電極更換也較RVA起搏容易，因此，在兒童起搏器安裝時應更多選擇RVOT起搏。