腦癱兒童可以注射肉毒毒素治療嗎

　　甚麼是肉毒毒素和治療原理
　　肉毒毒素是G+厭氧芽胞肉毒梭菌產生的噬神經蛋白。早在19世紀末人們就發現了肉毒毒素，1946年Schantz EJ 提純出肉毒毒素結晶，1973年Scott醫生首次用動物實驗證實了BTX-A有麻痺眼外肌的作用，1979年Scott首次在眼肌電儀的監測下將肉毒毒素注入志願者過度收縮的眼肌，成功地糾正了斜視，這些先驅研究證實了A型肉毒毒素能安全、有效地用於治療肌肉失調。除用於斜視外，Scott等又開始了對肌張力障礙諸如眼瞼痙攣的治療研究，後來又拓展至其他面部肌張力障礙、痙攣性斜頸、肢體肌張力障礙的治療（如脊髓損傷、中風後的肢體肌肉痙攣、腦癱兒童的痙攣狀態等）、脊髓損傷引起的神經原性膀胱、直腸括約肌痙攣，以及通過抑制汗腺的分泌來治療腋臭等功能。目前是康復醫學領域緩解中風、腦癱、腦外傷、脊髓損傷等上運動神經元損傷所致的肌痙攣的首選方法之一，並能有效地改善患者的運動功能、生活自理能力。
　　BTX-A選擇性地作用於外周膽鹼能神經末梢，在神經肌肉接頭處（即突觸處）作用最強。肉毒毒素作用在運動神經終板的突觸前膜，阻斷乙酰膽鹼釋放到突觸間隙中；神經終板逐步發生變性死亡，導致受累的神經不能刺激支配肌肉的收縮，使肌肉暫時性的力量減弱或麻痺。肉毒毒素有效作用時間一般是在3-14天之內的到達，阻滯作用可持續數3～6個月，當運動神經末梢旁生新芽，形成新的運動終板，並取代死亡的神經終板時，肌肉重新獲得神經支配，並逐漸恢復功能或又重新出現肌痙攣狀態。
　　A類型肉毒桿菌毒素（BOTOX）是一種治療年幼腦癱兒童痙攣狀態的有效方法之一。腦癱患兒足尖行走，早期是由於小腿肌肉痙攣造成的，故患兒不可能在行走時將足跟著地。肉毒素可阻止神經與其靶肌肉之間信號傳遞，減少痙攣肌的過度僵硬。BOTOX局部作用於肌肉，克服僵硬，使發育中的肌肉可以更加正常的成長和有效地進行康復治療，增加痙攣肌的長度，減少攣縮的危險，減少外科手術的需求，增加正常肌肉生長髮育的機會。雖然，注射3～6個月後，肌肉痙攣狀態可能會重新出現，但肉毒素注射不是單純為了降低肌張力，而是為了在注射後，重新獲得和提高，肌群因為肌張力障礙而喪失的功能，所以注射後正規的康復治療非常重要，即使痙攣狀態可能重新出現，但會減輕，患兒的運動能力和肌力會有很大的改善。
　　肉毒毒素安全嗎
　　A型肉毒毒素是一種毒素，最初發現就是因為人們誤食了變質的香腸，由於攝入大量的肉毒毒素而致死。目前推算A型肉毒毒素的使用極限為LD50 約為40單位/千克，即60公斤的人為2400單位，不過目前在臨床應用的量非常小，因此是很安全的。
　　A型肉毒毒素治療是安全的，尚無致畸的報告，但是畢竟經驗有限，因此，妊娠或哺乳婦女不建議使用BTX-A。患有神經肌肉疾病，特別是那些影響神經肌肉接頭的，如重症肌無力患者不能使用肉毒毒素。而過敏體質及對該藥品過敏者、注射局部有感染或皮膚破損者、發熱和急性傳染病患者、嚴重臟器疾病患者均應為肉毒毒素注射的禁忌。
　　因氨基糖苷類抗生素（如慶大黴素等）能加強肉毒毒素作用，使用肉毒毒素期間應禁止使用上述抗生素。另外肉毒毒素期間禁用膽鹼脂酶拮抗劑、琥珀酰膽鹼、箭毒樣去極化拮抗劑、硫酸酶、喹尼丁、鈣離子通道阻滯劑、林可黴素、多粘菌素等藥物。
　　肉毒毒素注射當時一般無任何作用，發揮藥物作用的時間需要3d至2周，因此不能過早判斷治療劑量是否不足。同時由於重複注射可造成免疫抵抗，因此不宜在注射後3個月之內追加註射，以免影響重複注射效果。一般認為3個月後治療效果減弱時可以重複注射，此時重複注射BTXA一般仍可出現療效，而重複注射不會發生積蓄中毒。注射後局部用冰敷；注射後局部輕輕壓迫而不要按摩，在注射後的2～3小時內不要按摩局部；注射後肌肉主動收縮活動和電刺激有利於藥物內化，提高藥物作用。因此應該鼓勵患者在注射後加強功能鍛鍊，而不需要休息制動。
　　來自20個RCT和2項薈萃分析的證據說明，用肉毒毒素治療，肌張力明顯下降，被動功能改善（減少損害，提高參加活動的能力）。越來越多的證據說明，減輕痙攣可改善主動功能，即減少活動限制。迄今為止，雖然還沒有隨機的臨床試驗，但據報道，通過減輕膝關節僵硬步態，可改善功能。降低肌張力可提高進行功能訓練的可能性。因此用肉毒毒素有利於改善功能，重複使用肉毒毒素可明顯改善活動能力，改善運用患肢的能力，降低護理人員的負擔，是解除肌痙攣的有效方法。
　　肉毒毒素的副作用
　　肉毒毒素注射治療可能會有一定的併發症和副作用，常發生在治療後3～5天，當然這些副作用都會隨著時間而減輕，直至消失，一般在2～4周逐漸消退。常見的有皮膚過敏，產生皮疹；注射部位麻木、疼痛；注射部位出血、血腫；“感冒樣”症狀；臨近肌肉無力；極少數病人可發生過敏性休克。腦癱的孩子對肉毒毒素注射大多有很好的耐受性。但是，有些孩子可能會在注射後的頭幾個星期出現輕微和暫時的副作用，如注射部位疼痛，最常見的副作用是一種軟弱的感覺，很少有兒童會遇到腿抽筋和發燒，也有兒童大腿注射後發生臨時尿失禁和便秘，但很少發生。再次注射治療，孩子的反應會減弱。
　　怎樣實施BOTOX？
　　在對痙攣型腦癱患兒實施肉毒毒素注射治療前，應詳細檢查患兒，以確保合適的兒童接受治療，並制定治療方案。
　　用肉毒素治療兒童
　　為每一個孩子制定具體計劃，這樣預期的結果就是非常容易理解。肉毒素不建議在2歲以下的兒童身上使用。肉毒素注射治療的使用計量很小，每塊肌肉會根據需要多點注射，使治療的肌肉放鬆。年幼、焦慮或不合作的兒童，可給予鎮靜劑。
　　肉毒素注射治療後物理治療的重要性
　　肉毒素注射後物理治療是非常重要的，只有介入綜合、有效的康復治療，才可以保證效果，使肉毒素的治療效果延長並達到最大化。家長在孩子每天的康復治療中將扮演非常重要的角色。許多痙攣型腦癱的孩子，肉毒素注射與物理治療結合，可完全消除手術的需要。注射治療後根據孩子攣縮和畸形的程度，需要選擇使用連續石膏固定或合適的支具，幫助牽伸肌肉，有助於維持對注射的有利影響和改善運動控制，特別是膝、踝關節的運動控制。步態訓練也是康復訓練中重要的治療項目。
　　我們可以期待甚麼
　　肉毒毒素不能創造奇蹟，所以並不能完全治癒腦癱。肉毒毒素注射治療是為康復治療創造有效的條件，注射治療的效果取決於痙攣程度、患兒的年齡、注射後物理治療的方法和堅持時間。下肢痙攣的兒童，從足尖行走轉為足跟足尖行走一般為注射後2周，6周後步態可以改善至最大的效果，並可以有效地訓練和提高孩子的平衡功能，使步行更容易。肉毒毒素在痙攣的早期階段使用最有效，有時，它還可以提供長期的、永久的效果。雖然許多孩子最終還會需要進行矯形手術，但肉毒毒素注射治療，可以使手術推遲到孩子10歲或更大的年齡，接受的是簡單的手術治療，並使孩子終身只接受一次手術治療。