在社區、公園及馬路上，我們經常可以見到這一幕：一位老人行走了一小段距離，停下腳步，揉揉腿，休息一陣子後繼續行走，走了差不多相同的距離，又停下歇歇，就這樣走走停停。可能很多人都不會意識到，這是一種常見老年病――間歇性跛行的表現。
認識間歇性跛行
間歇性跛行不是獨立的疾病，它是下肢動脈硬化閉塞症的典型症狀；下肢動脈硬化閉塞症也不是孤立的疾病，它是全身周圍動脈閉塞性病變的一部分。上海長海醫院血管外科田文
現有的臨床研究證實，有超過90％的存在間歇性跛行症狀的患者，同時存在嚴重的冠狀動脈疾病。引起這些血管病變的病理基礎為動脈粥樣硬化。事實上，動脈粥樣硬化病變可能自兒童時期就已開始，但一般在60歲以前很少出現症狀。
動脈粥樣硬化的危險因素包括：高齡、吸菸、高血壓、高血脂、家族史和炎症介質。西方的研究表明約20％的老人有下肢動脈硬化閉塞性病變。根據患者症狀的嚴重程度，一般將病變分為四期。① 輕微主訴期：僅感覺到患肢皮溫降低、怕冷，或輕度麻木，活動後易疲勞；② 間歇性跛行期；③ 靜息痛期；④ 組織壞死期。
間歇性跛行是下肢動脈硬化閉塞症發展過程中的一箇中間階段，約30％的患者會出現此典型症狀，其意義就相當於“轉移性右下腹痛”對於診斷闌尾炎的意義。下肢動脈硬化閉塞症的第三期和第四期是嚴重的肢體缺血階段，需要行手術治療，合稱為嚴重肢體缺血（CLI）。
症狀特點、檢查及診斷
診斷下肢動脈硬化閉塞症，通常根據病史、體格檢查、無創檢查可明確，並可衡量病變的嚴重程度。但想要具體知道下肢動脈的狹窄情況，則需行下肢動脈CT成像（CTA）、磁共振動脈成像（MRA）或血管造影。
症狀特點 間歇性跛行表現為運動後下肢某一相關肌肉群出現酸脹、疼痛，大多數在小腿，有時發生在大腿上段或者臀部。疼痛通常為痙攣性的，少數患者會出現運動後腿部沉重感，嚴重時可能摔倒。其他疾病，如椎間盤突出引起的椎體退行性病變導致神經根或者脊髓壓迫，表現可類似間歇性跛行。
間歇性跛行症狀一般在行走一定距離發作，休息後可完全消失（＜10~15分鐘），這是與其他疾病導致跛行的鑑別點。
任何需要增加能量支出的運動，如爬樓梯、在斜面上行走，均會減少下肢動脈硬化閉塞症患者的行走距離。症狀出現的範圍和病變的程度相關，累及肌肉的範圍通常比動脈閉塞節段低一平面（如腓腸肌的異常通常都是股淺動脈閉塞導致，而股部或者臀肌的病變則說明其近心段有病變）。通常腓腸肌病變是主髂動脈硬化閉塞症裡最常見的部位。
病史及檢查 下肢動脈硬化閉塞症的病史包括下肢發涼、間歇性跛行、疼痛、皮膚破潰等缺血性表現，查體時可以發現足背動脈、脛後動脈搏動的減弱或缺失，無創檢查則可以通過踝肱指數、動脈彩超對病變進行評價。
有輕微跛行的患者，其足背動脈搏動在靜息時可以觸及，但在運動後消失。對於下肢動脈，最基本的無創血管檢查方法為靜息狀態下的踝肱指數（ABI）。臨床症狀與ABI有密切關係，跛行患者的ABI通常在0.4~0.8，有靜息痛和組織壞死的患者ABI通常小於0.4。但動脈出現鈣化者（多為糖尿病患者），由於動脈內膜硬質斑塊的存在，在袖帶的壓迫下血管無法正常收縮，踝肱指數可能出現假性升高。因此，對於症狀明顯但踝肱指數正常的患者，需要考慮到這一點。
非手術治療的原則及方法
治療原則 下肢動脈閉塞性疾病的治療目標有3點：緩解缺血癥狀、延緩病程進展、改善長期生存率。一般來說，輕度的間歇性跛行並無大礙，只需接受非手術治療，延緩病程進展。但當患者伴有皮膚潮紅、低趾動脈壓力、低ABI的表現時，則易於發展為CLI，須及早行血管重建術。
非手術治療 對於間歇性跛行患者，其非手術治療是一個綜合過程，包括控制危險因素、堅持運動、改善生活習慣、藥物治療等多項措施。
控制危險因素包括以下幾點：戒菸，包括減少二手菸的吸入；積極治療高血壓、高脂血症以及糖尿病，維持血壓、血脂、血糖在正常水平內。
運動是間歇性跛行患者治療的基礎。以正常中等步速每天堅持行走至少30分鐘，每次行走距離至能夠忍受的最大疼痛時再休息，恢復後以相同的時間間隔重複該循環。這能夠有效地改善下肢症狀、增加行走距離。鍛鍊還能夠增加健康感、減輕體重以及改善心血管功能。
同時，多飲水，控制每日的總熱量，減少攝入動物性脂肪、高膽固醇、高鹽、高糖的食物也是改善動脈粥樣硬化、減少血管事件發生的有效措施。
治療間歇性跛行最直接和有效的藥物為西洛他唑。該藥為3型磷酸二酯酶抑制劑，可抑制血小板聚集、擴張血管、改善血脂水平。較常見的用法為50 mg口服，每日兩次。在具體應用時可根據患者的情況進行劑量調整。此外，由於間歇性跛行患者通常都伴有其他血管的病變，一些針對心、腦血管的藥物對於減少患者心血管事件、延長生存率也是有意義的，包括抗血小板類藥物、β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑等。值得一提的是，由於阿司匹林能夠有效減少心血管事件的發生，並有著相對低廉的價格，推薦所有患者都以每日100 mg的劑量終生服用（在既往未服用此藥物或同類藥物的情況下）。
須強調的是，在所有的非手術治療措施中，鍛鍊是最有效也是最方便經濟的。藥物不能取代鍛鍊的作用。研究表明鍛鍊改善行走距離的效果較西洛他唑更持久。因此，在對患者的宣教中，鍛鍊的作用再怎麼強調都不為過。
診治間歇性跛行的患者應注意
① 注意鑑別跛行是否為血管性跛行，需要排除腰椎等問題引起的行走不便。
② 一般不需要手術，堅持行走鍛鍊最重要。提倡多飲水，戒菸，控制血壓、血糖、血脂。西洛他唑可作為輔助藥物使用。
③ 間歇性跛行距離小於200米可行腔內治療干預；伴有下肢皮膚潮紅、跛行距離小於30米、ABI小於0.4需要積極考慮手術治療；發展到靜息痛、皮膚破潰、足趾壞疽，需要立即考慮手術。
④ 手術干預包括搭橋手術及腔內介入，建議首選腔內介入治療。
⑤ 急性下肢缺血需要第一時間送往有血管外科的醫院進行救治。
⑥ 血管疾病是全身性疾病，間歇性跛行患者通常伴有心、腦血管疾病，注意發現與控制其他部位血管病變，以增加患者預期壽命。
需行手術干預的情況
輕度間歇性跛行患者，不伴有下肢靜息痛或潰瘍，通常病變程度不重，無需手術治療。但中、重度間歇性跛行（跛行距離小於200米）會給患者的生活質量帶來較大影響，若經正規非手術治療無改善，應考慮手術治療。尤其當患者出現皮膚潮紅、短距離跛行（小於30米）、ABI顯著降低（降至0.4左右或更低）時，需引起高度警惕，此類患者約有25％會在一年內進展為CLI，應積極考慮外科治療干預。若病程進展到出現靜息痛、皮膚破潰或指端壞疽，此時已經嚴重影響正常生活，且截肢風險較高，需立即行手術干預。
目前外科手術干預的方式包括血管旁路手術（即搭橋）和腔內介入治療兩種。血管旁路手術是傳統的手術方式，通過自體或人工血管恢復遠端血供，創傷相對較大。腔內介入治療技術通過球囊擴張、支架成型等方式重新開通閉塞血管，相對創傷較小，且有多次手術的機會，推薦為下肢動脈硬化閉塞症的首選治療方式。
需要引起注意的是，若患者突然出現了下肢動脈搏動消失、蒼白、疼痛、麻木、感覺異常，提示出現急性下肢缺血，說明發生了動脈栓塞，截肢與死亡風險極高，需要在第一時間送至有血管外科的醫院進行救治。急性動脈栓塞病程中患肢會依次出現疼痛、感覺消失、運動功能喪失、皮膚腫脹破潰，這是和神經-肌肉-皮膚的依次壞死相關聯的過程。對於急性動脈栓塞患者而言，時間就是肢體和生命。在轉診前，有條件的醫療機構可以立即予以低分子肝素皮下注射，隨後立即送往有血管外科的醫院進行救治；同時在轉送途中即可聯繫相關醫生，以節約到達後的治療準備時間。若有家屬對患者發涼的下肢進行復溫，需要及時制止，因為細胞的耗氧量會隨著溫度的升高而增大，加劇病程發展。
