目前，雖然胰腺癌診治水平有了長足的進步，然而，因胰腺癌特殊的生物學行為，呈現浸潤性生長、早期即有遠處轉移等特性，僅有約30％的病人可行局部或區域性切除手術。
目前，胰腺癌5年存活率仍維持在5％~6％。雖然影響胰腺癌預後的因素多種多樣，毋庸置疑的是，行腫瘤根治性切除對於延長病人生存期、改善預後，具有舉足輕重的意義。鑑於目前可供參考的研究數量有限，且每項研究定義的切除範圍及清掃淋巴結區域均不盡相同，因此，國際胰腺外科研究組（International Study Group for Pancreatic Surgery，ISGPS）建議，亟需對胰腺切除術的定義及手術範圍等達成共識，為胰腺癌的手術治療提供相應的規範與指導。
2013年4月，ISGPS在意大利維羅納召開研討會，通過對Pubmed和Embase等數據庫中關於胰腺癌的前瞻性與回顧性研究進行總結與分析，對關於標準胰腺切除術、擴大胰腺切除術與標準淋巴結清掃範圍的問題達成共識，為今後更好的開展國際間協作與深層次的交流奠定良好理論基礎。
本次會議主要就以下幾個問題進行研討：（1）標準的胰腺癌切除術的手術範圍；（2）擴大的胰腺癌切除術的手術範圍；（3）胰腺外科淋巴結的命名；（4）標準的胰腺癌手術淋巴結清掃範圍；（5）標準胰腺切除與擴大胰腺切除術式的抉擇。本文就該共識中涉及的主要問題予以解讀，旨在為臨床醫生行胰腺癌切除手術提供一定的參考與借鑑。
一、 標準的胰腺切除術的手術範圍
1、 胰十二指腸切除術
（1）胰頭部與鉤突；（2）十二指腸與空腸起始部；（3）膽總管與膽囊；（4）淋巴結清掃術；（5）必要時幽門和（或）胃竇部；（6）必要時行無血管區的橫結腸繫膜切除術（如與腫瘤相連的軟組織，但不包括結腸本身）。
2、 標準的遠端胰腺切除術
（1）胰體和（或）胰尾部；（2）脾臟及脾血管；（3）淋巴結清掃術；（4）必要時切除左腎前筋膜；（5）必要時行無血管區的橫結腸繫膜切除術（如與腫瘤相連的軟組織，但不包括結腸本身）。
3、 標準的全胰切除術
（1）胰頭、胰頸、胰體、胰尾部；（2）十二指腸與空腸起始部；（3）膽總管與膽囊；（4）脾臟與脾血管；（5）淋巴結清掃術；（6）必要時行幽門和（或）胃竇部切除術；（7）必要時切除腎前筋膜；（8）必要時行無血管區的橫結腸繫膜切除術（如與腫瘤相連的軟組織，但不包括結腸本身）。
二、 擴大的胰腺切除術手術範圍
對於擴大切除術的定義，每個中心均有其各自的標準。除了上述標準手術的切除範圍外，主要還包括以下幾個部分：（1）結腸。胰腺腫瘤靠近或易侵及橫結腸繫膜和（或）結腸繫膜根部。（2）血管。對於胰頭或胰體部的腫瘤，合併血管切除的比例日趨增加，除切除門靜脈、腸繫膜上靜脈之外，還包括腹腔幹、肝動脈和（或）腸繫膜上動脈等。（3）肝臟。胰腺癌易直接侵及肝臟，ISGPS指出：明確區分肝臟轉移腫瘤，行胰腺切除術聯合肝臟局部轉移灶切除術，不屬於擴大的胰腺切除術。（4）腎上腺。對於胰體尾部腫瘤累及左腎上腺，行遠端胰腺切除術時，合併切除左側腎上腺者，即屬於擴大的胰腺切除術。（5）淋巴結：長期以來，擴大淋巴結清掃術一直被歸為擴大的胰腺切除術的範疇，ISGPS建議：因為擴大的胰腺切除術強調的是切除局部臟器，故單純行擴大淋巴結清掃不屬於擴大的胰腺切除，僅被定義為“擴大的淋巴結清掃術”。根據會議討論結果，現將有關擴大的胰腺切除術的手術範圍概述如下。
1、 擴大的胰十二指腸切除術
該術式是在標準胰十二指腸切除術的基礎上，聯合以下一個或多個臟器的切除術：（1）超過胃竇或一半以上的遠端胃；（2）結腸和（或）結腸繫膜，伴有血管走行的橫結腸繫膜（血管主要包括：回結腸、右結腸或中結腸血管）；（3）空腸起始部遠端的小腸；（4）門靜脈、腸繫膜上靜脈和（或）腸繫膜下靜脈；（5）肝動脈、腹腔乾和（或）腸繫膜上動脈；（6）下腔靜脈；（7）右腎上腺；（8）右腎和（或）右腎血管；（9）肝臟；（10）膈肌角。
2、 擴大的遠端胰腺切除術
除標準的遠端胰腺切除術外，還包括以下臟器中的一個或多個：（1）其他部分的胃切除；（2）結腸和（或）結腸繫膜，伴有血管走行的橫結腸繫膜（血管主要包括：中結腸或左結腸血管）；（3）小腸；（4）門靜脈、腸繫膜上靜脈和（或）腸繫膜下靜脈；（5）肝動脈、腹腔乾和（或）腸繫膜上動脈；（6）下腔靜脈；（7）左腎上腺；（8）左腎和（或）左腎血管；（9）膈肌角和（或）膈肌；（10）肝臟。
3、 擴大的全胰切除術
行標準全胰切除術聯合以下臟器中的一個或多個：（1）超過幽門或一半以上的遠端胃；（2）結腸和（或）結腸繫膜，伴有血管走行的橫結腸繫膜（血管主要包括：回結腸、右結腸、中結腸或左結腸血管）；（3）空腸起始部遠端的小腸；（4）門靜脈、腸繫膜上靜脈和/或腸繫膜下靜脈；（5）肝動脈、腹腔乾和（或）腸繫膜上動脈；（6）下腔靜脈；（7）右和（或）左腎上腺；（8）腎和（或）其血管；（9）膈肌角和（或）膈肌；（10）肝臟。
共識特別強調：（1）無論行標準切除術還是擴大切除術，均需確保胰腺切緣為陰性，擴大切除仍需保證肉眼可見腫瘤完整切除。在腫瘤無遠處轉移的前提下，能夠獲得陰性切緣，同時，確保保留或重建的血管能夠維持剩餘器官的正常血供，那麼，我們認為腫瘤被完整切除。（2）主張廢棄“胰腺聯合多臟器切除”這一概念，其原因在於，標準的胰腺切除術本身就屬於多臟器切除手術。（3）對於標準胰腺切除術聯合切除伴有遠隔轉移的臟器或第二原發腫瘤的手術，不應稱為“擴大的胰腺切除術”，而採用“胰腺切除術時聯合非鄰近臟器切除術”這一術語。
三、 胰腺外科淋巴結的命名
胰腺外科淋巴結命名主要參照國際抗癌聯盟（Union International Contre le Cancer，UICC）標準以及日本胰腺學會的命名規則，然而，基於多項前瞻性研究和每個分類標準的具體性質，與會學者一致通過並推薦採用2003年日本胰腺學會重新修訂的分類標準。
四、 標準的胰腺癌淋巴結清掃術
對於可切除胰腺癌來講，淋巴結轉移情況直接決定病人預後。而對於標準的淋巴結清掃範圍，國際上尚無明確定義。因此，本次會議的另一重要目的在於擬定一份關於胰腺切除術淋巴結清掃範圍的專家共識。
1、 胰十二指腸切除術淋巴結清掃範圍
在行標準的胰十二指腸切除術時，標準的淋巴結清掃首先到達No.13與 No.17淋巴結，原因在於這兩組淋巴結包繞在胰腺與十二指腸形成的的凹槽中，因此，易與標本一併切除；對於腸繫膜上動脈右側區域的淋巴結，因其陽性率與腫瘤複發率均較高，建議常規行該區域內的淋巴結清掃；對於腸繫膜上動脈周圍淋巴結，相關研究結果提示，完整切除並不能給病人帶來益處，極易造成腹瀉、體重下降等術後併發症。因此，標準的淋巴結清掃範圍僅包括腸繫膜上動脈右側 No.14a和No.14p淋巴結；對於如何清掃肝十二指腸韌帶內的淋巴結也備受爭議，肝十二指腸韌帶內淋巴結主要包括從近端的 No.12 到相對遠端的 No.5、6，具體清掃範圍主要包括 No.5、6、8a、12b 和 12c，多數學者反對常規清掃 No.8p 淋巴結，但也有建議淋巴結清掃範圍應達到肝右動脈水平；另有研究表明，行胰十二指腸切除術時，清掃脾動脈旁和胃左動脈旁淋巴結無益於改善病人預後；對於是否清掃 No.16b1淋巴結，雖然部分學者將No.16b1淋巴結歸於其切除平面內，但結合文獻等的研究，認為清掃該組淋巴結也不能延長病人生存期。
綜上所述，ISGPS推薦，標準的淋巴結清掃範圍包括： No.5、6、8a、12b1、12b2、12c、13a、13b、14a 右側、14b 右側、 17a和17b淋巴結。
2、 遠端胰腺切除術
關於遠端胰腺切除術淋巴結清掃的研究甚少，因此，對於遠端胰腺切除術的淋巴結清掃範圍一直備受爭議。1999年意大利威尼託自由堡會議提出的標準一直沿用至今，具體的清掃範圍包括No.9、10、11和 18淋巴結。而在此次會議上，各位學者主要針對是否清掃 No.9淋巴結各抒己見，部分學者主張對緊鄰腹腔乾的胰體癌行該組淋巴結清掃，而其他學者卻表示反對，因此對於 No.9淋巴結的問題，本次會議也未達成共識。
共識推薦，標準的遠端胰腺切除術淋巴結清掃範圍包括No.10、11和18淋巴結。當腫瘤侷限在胰體部時，可考慮清掃No.9淋巴結。同時，為確保腫瘤切除及淋巴結清掃的徹底性，建議將脾臟一併切除（圖3）。
3、 關於術中淋巴結冰凍病理切片檢查
會議對胰腺切除術術中淋巴結冰凍切片檢查的相關問題予以探討，共識也對這一問題作出詳細說明：（1）術前積極行影像學檢查，必要時穿刺活檢，發現標準清掃範圍以外的淋巴結存在轉移，則不推薦手術探查；（2）在手術過程中，如發現標準清掃範圍之外的可疑淋巴結，需切除並行術中快速病理；（3）對於胰頭部腫瘤，術中如發現標準清掃範圍之外淋巴結存在轉移，則需探查腸繫膜上動脈左側、腸繫膜根部或腹腔幹周圍的淋巴結，最終達到標準切緣以外甚至轉移淋巴結區域的切除；（4）當術中發現No.16淋巴結存在轉移時，多數學者主張繼續行手術切除，力爭達到理想的治療目的。然而，決定繼續還是終止手術，需綜合考慮影響病人預後的相關因素，如基礎疾病、年齡、血管受累情況及術前血清 CA19-9水平等。
4、 腫瘤分期與淋巴結轉移情況
淋巴結轉移情況對於判斷病人預後和獲得準確的病理診斷至關重要，行標準的淋巴結清掃對於判斷腫瘤分期、選擇合適的多學科綜合治療方式具有一定的意義。特別強調，術中應至少切除12~ 15枚淋巴結，確保病理醫生可以獲得準確的淋巴結轉移分期。淋巴結轉移率（lymph node ratio，LNR）是評判病人預後的重要因素，其比值越高，病人預後越差，當LNR>0.2時，可被認為是一個影響預後的獨立因素。當然，清掃的淋巴結越多，對於判斷淋巴結轉移分期誤差越小。
共識推薦：標準的淋巴結清掃需至少切除15枚淋巴結，為病理醫生準確判斷腫瘤分期提供保證；同時，完善的病理報告需包含清掃淋巴結總數及LNR比值；對於接受過新輔助治療的病人，因其清掃淋巴結個數會有所減少，因此，病理醫生需特殊描述其標本情況，對於此類病人，清掃淋巴結總數<15枚也可以被接受。
五、 標準切除術與擴大切除術的抉擇
標準切除術的臨床指徵主要包括：（1）無遠處轉移；（2）無SMV和門靜脈被腫瘤組織圍繞，變形、瘤栓形成或無靜脈被腫瘤組織包繞的影像學證據；（3）以血管本身圓周為界，腫瘤圍繞SMA未超過180?；（4）腹腔幹、肝動脈、SMA周圍有清晰的脂肪層。擴大切除術的臨床指徵概括如下：（1）腫瘤累及腹腔幹、肝動脈或SMA，在受累動脈的近側和遠側有合適的血管可進行安全切除及重建；（2）腫瘤組織包裹SMV或門靜脈，或由於腫瘤組織包裹或癌栓導致小段靜脈閉塞，需聯合血管切除或重建；（3）腫瘤侵及橫結腸或腸繫膜根部，需聯合部分結腸切除；（4）腫瘤累及同側腎上腺。
同標準胰腺切除術相比，擴大胰腺切除術的弊端在於［16-23］：（1）手術時間延長，出血量及輸血量增加，ICU住院時間及總體住院時間延長。（2）術後併發症發生率顯著增加。（3）雖然總體圍手術期病死率與標準切除術接近，但是，因切除不同臟器導致的併發症發生率和病死率差異迥然。如果切除腹腔幹、肝總動脈和（或）腸繫膜上動脈中的一個或多個，術後併發症發生率和病死率將顯著增加。（4）擴大切除術並不能延長病人的生存期。基於循證醫學理念，ISGPS不推薦行擴大胰腺切除術。然而，ISGPS仍鼓勵專業化的研究中心嚴格的按照標準，慎重的選擇病人行擴大的切除手術。通過對其遠期結果的觀察與隨訪，包括併發症發生率、病死率甚至對生活質量的影響等，合理評價該術式的療效及其指導性意義。
立足於Pedrazzoli等的研究及與會學者的觀點，共識也不主張行擴大的淋巴結清掃術。對於是否常規清掃 No.16b1淋巴結、No.8p淋巴結和腹主動脈後方淋巴結，各位學者並未達成一致意見［28-29］。然而，對於標準清掃範圍之外的淋巴結，如果其恰巧位於腫瘤切除平面內，可考慮一併切除；位於腸繫膜上動脈左側或者腹腔幹周圍的淋巴結，因其屬於標準胰十二指腸切除範圍之外，被認為是存在遠處轉移的淋巴結。部分學者在評估病人基本狀況後，嘗試清掃腹主動脈旁轉移的淋巴結。對於腹主動脈旁淋巴結轉移的病人，無論行切除術還是旁路手術，均屬於合理治療。
雖然R0切除被認為是改善胰腺癌預後最有效的武器，但是單純手術治療仍存在明顯的不足，聯合術後放療、化療等綜合治療方式，能使病人獲得較長的生存期。我們應該清楚的認識到，標準的淋巴結清掃僅是整體治療過程中的一個不可或缺的環節。
六、 結語
ISGPS提出這一共識，使得外科醫生在面對胰腺癌手術切除的相關問題時，能夠有章可循，一定程度上避免了手術切除範圍及淋巴結清掃的過大與不足，它具有很強的實用性、引領性與可操作性。綜合其他影響病人預後的多項因素，選擇最佳的、合理的治療方式，以期獲得較長的生存期。這一共識的提出，為今後開展更多高水平的國際化研究以及多中心之間的交流協作，提供良好的理論基礎；誠然，其科學性與有效性尚需更多臨床實踐來印證，同時尚需不斷髮展與完善。
