1.輸卵管妊娠
(1)停經時間:除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外,大都有6~8周停經史,20%~30%患者無明顯停經史,可能將不規則陰道流血誤認為是末次月經,或由於月經僅過期幾天,不認為是停經。而流產的停經時間可以較長。
(2)陰道流血量及顏色:輸卵管妊娠多有陰道點滴流血,色深褐,量少,一般不超過月經量,淋漓不盡,可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出,陰道流血一般在病灶除去後方能停止。而流產時陰道流血量一般由少逐漸增多,開始時為鮮紅,若出血時間長則變為暗紅色或褐色。
(3)腹痛:輸卵管妊娠未發生流產或破裂前,常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感,當發生流產或破裂時,患者突發一側下腹撕裂樣疼痛,常伴有噁心嘔吐,重症者可發生暈厥、休克,可伴有頻繁便意及肛門墜脹不適。而流產的腹痛為陣發性,下腹正中為著,由輕微墜痛到明顯的痙攣性疼痛,程度不等。
(4)婦科檢查:輸卵管妊娠時,陰道後穹隆飽滿,有觸痛,宮頸舉痛明顯,此為輸卵管妊娠的主要特徵之一。子宮稍大而軟。內出血多時,檢查子宮有漂浮感。子宮一側或其後方可觸及邊界不清包塊,觸痛明顯。
(5)輔助檢查:①陰道後穹隆穿刺時抽出暗紅色不凝血,可協助診斷輸卵管妊娠;②尿妊娠試驗陽性,但患者體內HCG水平明顯低於宮內妊娠;③B型超聲檢查發現子宮增大但宮腔空虛,宮旁出現低迴聲區,並見胚芽及原始心管搏動,可以診確為輸卵管妊娠;④腹腔鏡檢查有助於提高異位妊娠診斷的準確性。
2.葡萄胎
(1)停經時間:多數患者有2~4個月停經史,平均為12周。
(2)陰道流血:葡萄胎表現為不規則陰道流血,常為暗紅色,量多少不定,時斷時續,其間可有反覆大量流血,多數患者呈貧血外貌,仔細檢查有時在流出的血液中可查到水泡樣物,有助於確診。
(3)腹痛:當葡萄胎增長迅速、宮腔內積血使子宮急速增大時,可引起下腹陣發性脹痛,一般能夠忍受。葡萄胎陣發性下腹隱痛之後常伴有間歇性出血。
(4)婦科檢查:子宮明顯大於停經月份,質地極軟,子宮如妊娠5個月大時觸不到胎體,聽不到胎心,感覺不到胎動者,應懷疑為葡萄胎。
(5)輔助檢查:
①絨毛膜促性腺激素(HCG)測定:正常妊娠時,受精卵著床後第6天滋養細胞開始分泌HCG。隨妊娠進展,血清HCG值逐漸升高,至妊娠8~10周達高峰。以後血清HCG值逐漸下降。但葡萄胎時,滋養細胞高度增生,產生大量HCG,血清HCG值通常高於相應孕周的正常妊娠值,且在停經12周以後HCG仍持續升高,利用這種差別可作為輔助診斷。 ②B型超聲檢查:是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法,表現為子宮明顯大於停經月份,無妊娠囊,也無胎心搏動徵,宮腔內充滿不均質密集狀或短條狀回聲,呈“落雪狀”,水泡較大時,表現為大小不等回聲區呈“蜂窩狀”。子宮壁菲薄,但回聲連續,無局灶性透聲區。有時測出兩側或一側卵巢黃素囊腫,呈多房、囊壁薄,內見部分纖細分隔。彩色多普勒超聲檢查見子宮動脈血流豐富,但子宮肌層內無血流或僅稀疏“星點狀”血流信號。
③超聲多普勒檢查:葡萄胎時聽不到胎心,僅能聽到子宮血流雜音,而正常妊娠最早在妊娠6~7周時可聽到胎心。
3.功能失調性子宮出血 也可以發生在生育年齡婦女。
(1)停經時間:因月經週期紊亂,有時誤認為停經。
(2)陰道流血:常見症狀是不規則陰道流血,特點是月經週期紊亂,經期長短不一,流血量時多時少,甚至大量流血,持續2~3周或更長時間,不易自止。
(3)腹痛:功能失調性子宮出血時多無腹痛。而流產時常有下腹痛。
(4)婦科檢查:內外生殖器官均無器質性病變。
(5)輔助檢查:妊娠試驗陰性;診斷性刮宮,送病理檢查,未發現妊娠物或妊娠期子宮內膜的改變,可以排除流產。
4.子宮肌瘤
(1)停經時間:患者無明顯停經史。
(2)陰道流血:子宮肌瘤典型表現有月經過多、月經週期縮短、經期延長及不孕;黏膜下肌瘤伴感染壞死時,可有持續不規則陰道流血或血樣膿性排液。
(3)腹痛:通常無腹痛,漿膜下肌瘤蒂扭轉時出現急性腹痛,肌瘤紅色變時腹痛劇烈伴發熱,黏膜下肌瘤繼發感染可致下腹痛。常見症狀有下腹墜脹、腰痠背痛,經期加重。
(4)婦科檢查:肌壁間肌瘤子宮增大,質地較硬,表面有不規則肌瘤結節;漿膜下肌瘤可觸及質硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連,活動好;黏膜下肌瘤子宮均勻增大,有時宮頸擴張,肌瘤位於宮頸管內或脫出至陰道時,呈紅色、實質、表面光滑球狀物,伴感染時表面有滲液覆蓋或表淺潰瘍形成,並有膿性排液。若肌瘤發生囊性變,質地變軟,容易誤診為妊娠子宮。
(5)輔助檢查:妊娠試驗陰性;B型超聲檢查見肌瘤呈圓形低迴聲,並能判定肌瘤有無變性。
5.妊娠合併宮頸糜爛或息肉出血 此種出血不伴有下腹疼痛,血量少但色鮮紅。窺器檢查見宮頸糜爛或息肉處有活動性出血。子宮大小與妊娠月份相符。B型超聲檢查無異常徵象。
6.絨毛膜癌 與先兆流產的共同點在於二者均為生育年齡婦女,均有陰道流血及子宮增大。絨毛膜癌陰道流血發生在葡萄胎、流產或足月產後,容易出現肺、陰道、腦等部位轉移。子宮增大,質軟,形狀不規則。子宮內膜組織學檢查見大量滋養細胞及出血、壞死,不見有絨毛結構即可確診。B型超聲檢查顯示宮腔內無妊娠徵象。懷疑轉移時,進一步拍攝X線胸片、行CT檢查等協助診斷。
7.妊娠黃體破裂 停經後出現下腹一側突發性劇烈疼痛,無陰道流血,無休克或有輕度休克。婦科檢查宮頸舉痛,一側附件區有壓痛。後穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血,B型超聲檢查發現一側附件區有低迴聲區。
8.膜樣月經 經期下腹痛或月經過期數天,隨月經血排出膜樣組織,容易誤診為流產。妊娠試驗陰性,排出組織送病理檢查為子宮內膜,未見絨毛即可確診。
9.妊娠合併宮頸癌 表現為不規則陰道流血,或常有血性分泌物流出,尤其是陰道檢查或性交後出血,行婦科檢查及宮頸活組織檢查為癌,可以確診。
10.宮頸妊娠 有停經史及早孕反應史,開始有不規則陰道少量流血或僅有血性分泌物史。隨後流血量逐漸增多,可為間歇性陰道多量流血,也可為突然大量出血導致休克,大量流血常發生在妊娠3個月內。出血量較宮內妊娠多,當闊韌帶底部形成血腫後才有腹痛。婦科檢查:宮頸顯著增大,質軟著色,宮體大小與硬度的改變不明顯。隨妊娠發展,宮頸呈圓錐形,宮頸外口邊緣變薄、充血,外口呈內陷的小孔狀,宮頸內口緊閉,陰道流血來自宮頸管並經小孔流出。B型超聲檢查:子宮正常大或稍大,宮腔內無妊娠囊,宮頸管增大變粗,在宮頸管內見到妊娠囊可以確診。宮頸妊娠診斷標準:①胎盤附著處對面組織必須有宮頸腺體;②胎盤與宮頸管壁應緊密相貼;③全部或大部胎盤組織在宮頸內口以下;④宮腔內無妊娠物。
11.子宮肌瘤紅色變性 多見於妊娠期,有子宮肌瘤病史,表現為下腹部劇烈疼痛伴高熱,檢查肌瘤迅速增大。婦科檢查子宮有壓痛,並可觸及有痛性包塊,B型超聲檢查見到子宮肌壁有變性肌瘤回聲。