拒絕抗癆治療的結核病患者

　　行醫路上，有苦有樂。一路走來，有些故事深刻在腦海中，難以磨滅。或感動我心，或傷害我心。如鯁在喉，不吐不快。在此記錄一二，跟大家分享。
　　某日，急診科醫生跟我聯繫，說有一個32歲的男病人B在急診抽了胸水化驗，符合結核性胸膜炎，要收到我結核科來住院治療。我讓我們組的醫生給他安排了住院床位，2天后入院。
　　某日，我們組的住院醫生告訴我，那個結核性胸膜炎的病人B昨日入院，她告訴B應該診斷性抗結核治療，但B拒絕了。甚麼？病人怎麼這樣？我決定親自去跟病人談談。但去了兩次病房，病人都不在。後來主治醫生告訴我，她跟病人B和家屬都談過了，他們仍然拒絕抗癆治療。
　　我想：會不會我們醫生跟病人談得不夠清楚、不夠透徹？沒有讓病人真正理解？因為我曾經遇到過一些病人，一開始是拒絕診斷性抗癆治療的，但在聽我詳細地陳述利弊後接受了。不行，我得親自跟他談談。
　　然後我再次去病房，這一次B和家屬（他表弟）都在，我跟他們詳談了大概半個小時。
　　我首先告訴他們：你既然到了我們這兒看病，我們對你是負有責任的。我不能見死不救，我知道你患的是甚麼病，該怎麼治療，如果不治療會有甚麼後果。我有義務把我知道的告訴你，如果你認可我所說的，同意我給出的治療方案，我就會給你治療。
　　我們通過了解你的病史，抽胸水化驗，初步判斷你患的病是“結核性胸膜炎”，需要用抗結核的藥物來治療。
　　B和表弟質疑：你沒有查到結核菌，憑甚麼診斷我是結核性胸膜炎呢？難道就憑胸水的ADA升高嗎？
　　我回答：診斷結核性胸膜炎有相關的診斷依據，胸水ADA升高是其中很重要的一條，還有其它的。1.病人比較年輕；2.有發熱；3.胸水是黃色而不是血性的；4.胸水是滲出液；5.單個核細胞達到90％；6.胸水ADA升高到90；7.在我國的胸水病人中有一半是結核性胸膜炎。所有這些加起來診斷結核性胸膜炎的正確率至少達到90％了。當然還有別的診斷指標可以讓診斷的正確率更高，比如血T-SPOT TB（結核感染T細胞檢測），但因為你拒絕抽血做任何檢查，所以我們無法查這些血的項目。按照我們的臨床經驗，若結核病的可能性達到70－80％，又沒有或不願採取其它確診的方法，比如手術活檢，那麼就可以採用診斷性抗癆治療了。更不用說可能性達到90％了。
　　B和表弟又提問：聽說抗癆藥的副作用很大，很傷肝，我們不願意用。我再耐心地跟他們解釋：抗癆藥的確有副作用，發生率大概在15％左右，而且大多數不嚴重，通過醫生及時正確處理，一般都能解決，真正嚴重到危及生命的大概只有千分之幾甚至萬分之幾吧。經過抗癆治療後，大約90％的病人能治癒。那我們再來了解一下結核病如果不抗癆治療會有怎樣的後果吧，在沒有發明抗癆藥的年代，患了結核病的人，在五年之內，大約有1/3會死亡，1/3變為慢性結核病，1/3自愈（自己好了）。答案是顯而易見的，如果抗癆，治癒率是90％，由於副作用死亡的不過可能千分之幾；而如果不抗癆，自愈率是33％，死亡率是33％。
　　我講到這裡，覺得已經很清楚了。按照我以往的經驗，病人一般已經理解，而且知道該不該接受抗癆治療了。不過我委實低估了這兩朵奇葩，他們仍然執著地質疑我們的診斷，仍然說你們憑甚麼診斷結核。
　　然後我就想會不會他們也是醫學界人士，對醫學有著更深刻的理解和更高的要求，於是我請教他們的職業是不是醫學相關專業的，結果得到的回答是：B是司機，表弟是海員。我猜想他們的零星醫學知識很可能來源於網絡，就告訴他們：我讀醫科8年，做醫生19年，而且是在三甲醫院的專科，難道我的醫學知識和對疾病的診斷還比不上你們去網上搜索一下得來的？
　　他們也不多話，反正就是“我不用抗癆藥”。我想針對不願抗癆的主要原因：懷疑診斷和擔心抗癆藥的副作用，我已經講得很透徹，沒甚麼好講的了。但我還不想放棄，還想做最後的努力。我說：我把作為一名負責任的醫生該講的話都清清楚楚地講給你聽，然後你自己做決定。如果我不反反覆覆告訴你、勸說你，那是我的錯；如果我告訴你了，而你實在拒絕抗癆，那是你自己對不起你自己的命，我問心無愧就行了。而且按照我們醫療行業的規定，如果你拒絕治療，哪怕我知道你是錯的，我也不可能強迫你接受治療，而只能告訴和勸說你。現在我清清楚楚地知道你的決定是錯的。我真的很想救你。就好比你掉進水裡，不會游泳，我扔過去繩子，叫你抓住，我把你拉上岸。但你堅決不抓繩子，認為我扔繩子是想勒死你。不是我見死不救，而是你自己要害死你自己。
　　我苦口婆心地說了半個小時，旁邊的病人和家屬都表示我說得有道理，但他們仍然不語。最後我問：是不是真的確定不抗癆？B回答不抗癆。那麼你需要簽字表示拒絕抗癆，B回答我簽字。好了，我徹底放棄我的營救計劃了，因為營救對象執意拒絕我的營救。
　　我就問B：既然你拒絕抗癆治療，那麼你為甚麼來住院呢？住院能做甚麼呢？B回答：你只要把我的胸水抽掉，再拍張胸部CT片就行了。嗯，聽起來要求真不高啊。我說：抽胸水和拍CT我們都會做的，但是胸水抽掉會再長出來的，因為沒有抗癆，沒有針對病因治療，胸水是不容易消除的。B還是堅持他的要求。
　　於是我離開病房回到醫生辦公室，跟我們組的醫生通報我跟B談話的結果，大家達成共識：1.這個病人和家屬實在是奇葩；2.我們已經盡力了；3.要他簽字拒絕抗癆，因為需要白紙黑字的憑證，以免日後我們被反咬一口；4.除了抗癆之外，我們能做到的其它診治措施，我們都做到。
　　兩天後病B的胸水不多了，拍了胸部CT，發現兩肺都有肺結核病灶，很典型的肺結核的表現。於是我們三級醫生又輪番跟B說了他有肺結核這件事，又再次提起需要抗癆，B仍然冷靜而堅定地拒絕了，絲毫不動搖，不為所動。於是我說：現在胸水沒甚麼了，胸部CT片也拍了，你的要求已經達到了，那麼明天（週六）或者下週一就出院吧。B說：我明天不出院，要下週一出院。我說：那好吧。
　　如果故事到此結束，倒也不算很稀奇，只是我們工作中不時會遇到的一些普通情節而已。但是更狗血的劇情在後面，比電視劇的編劇瞎編出來的更有趣。
　　下一個週一上午，我正在查房，B氣勢洶洶地衝過來說：“我不出院，我沒有同意出院，我的胸水還有，你們怎麼能讓我出院呢？我覺得胸悶，我要做胸腔彩超。”我說：“你同意了今天出院的；已經提前開好了今天出院；胸腔彩超可以去門診做；而且我之前告訴過你，不抗癆胸水會再長的。”住院醫生告訴我：星期天B又吵又鬧，叫值班醫生來拔掉了胸腔置管。B丟下一句話：“我今天不出院，我要去院長那裡告你們。”
　　之後不久，我接到了醫務處分管醫療投訴的工作人員W的電話。必須先說明一下：這位W是學文科而不是醫科的，所以他完全不懂醫學，這樣大家就能理解他以下要說的話了。W說：“你們的病人B來醫務處，反映你們不給他治療。”我把事情的前因後果詳細地告訴了他，並提到B簽了字拒絕抗癆，而且周圍的病人和家屬能證明我們三級醫生都反覆多次跟他解釋病情、建議抗癆治療。W說：“你們最好有錄音或錄像的證據。”我說：“當時我們還沒有想到作這些準備。”然後W說：“B要求你們給他用消炎藥，要不你們就給他消消炎吧。”哦，這還真是外行說的話呢。我說“我們查到B是結核病，不是肺炎，怎麼可能給他用消炎藥？就好比，一個病人不是肺癌，你能給他用抗癌的藥嗎？我們要給用抗結核的藥，他卻堅決不肯用。”W退縮了，不再堅持要我們給B消炎。
　　這個病人後來怎麼樣，我沒有再看到他，但我猜都猜得出來，肯定不好，病情會惡化。只是不知道，當他的身體越來越糟糕、症狀越來越嚴重的時候，他是否能快點醒悟過來，求助於醫生，並接受抗癆治療。如果他一直不醒悟或者醒悟的太晚，那等待他的很可能是提早走到生命的終點。這是他自己的選擇。
　　我經常跟我們其他醫生說我的行醫原則：只要病人到了我這兒，不管在門診還是住院，我對病人就是負有責任的。在我的能力範圍內，我所知道的、我認為最好的處理辦法是甚麼，我一定要告訴病人，哪怕他不接受，我也有義務告訴他。病人不願聽我也要說，說完了我就盡到義務了，就對得起自己的良心了。不告訴他是我的錯，告訴了他不聽是他的錯。我一定要做到問心無愧。這就是我一直堅持的原則。有些醫生感覺到病人不願聽就不說。
　　還算好，我們醫務處並不是只要病人去投訴就算我們錯，而是要看具體情況，醫生確實有錯才會算投訴，要懲罰。所以這一樁是不可能算我們錯的。但是也已經夠讓我們鬱悶的了。而且在那一段短短的時間（不到一個月）內，居然有三個病人去醫務處“反映”我們的問題，都是一些莫須有的罪名，真是讓我胸悶，怎麼這麼有“狗屎運”呢？接連踩著狗屎？下次再跟大家分享其他奇葩的病人吧。