變應性鼻炎及其對哮喘的影響-ARIA

　　變應性鼻炎（AR）之所以成為一個重要的健康問題，主要是因為其患病率及對患者的社會生活、學業成績以及工作效率的影響。流行病學研究一致表明，哮喘和變應性鼻炎往往共存於同一患者。因此，治療伴與不伴的哮喘的變應性鼻炎病人的最好的循證建議對臨床醫生和患者來說很重要。
　　治療變應性鼻炎的臨床實踐指南可以提高醫療質量，到現在為止已經發展了近15年。這些指南中，變應性鼻炎及其對哮喘的影響（ARIA）的建議是最早有循證醫學證據的。最近，亦有其他指南出版：國際呼吸道疾病基層醫療組織（國際基層醫療呼吸小組）(IPCRG)指南，英國變態反應和臨床免疫學會指南，美國變態反應、哮喘和免疫學會和美國過敏、哮喘和免疫學院變應性鼻炎診斷和管理指南和2008年新版的ARIA。這些指南均不同程度的使用了循證醫學的方法，但並沒有採用推薦、評估、發展和評價分級（GRADE）的方法。
　　在2010年ARIA修訂版中，我們提出了一些預防和治療AR以及AR併發哮喘的建議。ARIA指南小組採用GRADE工作組提出的透明系統化的方法修訂了臨床建議，以提高這些建議的有用性。我們用“推薦”表示強烈建議， “建議”表示條件性建議，我們在表1中詮釋了'強推薦'和'條件性'推薦（也稱為'弱推薦')。理解強烈或條件性推薦這2級推薦強度的內涵，對我們做出明智的臨床決策來說必不可少的。
　　目的
　　我們的目標是採用GRADE的方法，在現有的最佳證據的基礎上，提出清晰、明確、透明的系統治療變應性鼻炎的切合實際的臨床建議。本文總結了ARIA的建議，提供了所有建議的全部依據和說明，這些建議來自本文的在線資源庫1 （www.jacionline.org）中刪節文本的ARIA指南。
　　方法
　　我們之前描述了ARIA 2010年修訂本的方法，在線資源庫1 中刪節文本的ARIA指南也提供了具體的方法。我們遵循此原則制定了世界衛生組織建議的透明、循證的指南。
　　我們使用前一版本的ARIA指南作為鑑別臨床問題的出發點。遵循GRADE以及其他小組所建議的系統的方法，對於每一項建議，我們均提供推薦的強度和證據的質量。如前所述，我們用“推薦”表示強烈建議， “建議”表示條件性建議（亦稱弱推薦）（見表1中的詮釋）。GRADE系統將證據質量分為4級：高，中，低，很低，證據的質量反映了指南小組在估計結果足以支持某一特定建議所持信心的程度。每個重要結果的證據質量評估都考慮到了研究的設計，偏倚的風險，研究證據的一致性，證據的直接程度，以及估計結果的精確性（表二;在線資源庫1）。
　　結果
　　在這篇文章中，我們提出10項有關過敏，AR和哮喘一級，二級和三級預防的建議，31項AR的治療建議;和7項AR和哮喘併發病人的治療建議。進一步的說明，搜索策略，證據依據均載於在線資源庫1和這篇文章的在線資源庫2。
　　以下描述的價值觀和意願以及備註均是建議的組成部分，方便我們準確的解釋說明。在引用或翻譯ARIA指南的建議時，不應該省略這些。
　　一、預防過敏
　　1、嬰兒應該純母乳餵養預防過敏嗎？
　　建議：不管嬰兒有無特應性的家族史，我們建議所有嬰兒至少在前3個月應純母乳餵養（條件性推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：此建議在預防過敏和哮喘方面價值較高，但在某些不能母乳餵養或母乳餵養有負擔的情況下價值相對較低。
　　備註：嬰兒至少前3個月純母乳餵養能夠預防過敏及哮喘的證據並不令人信服，建議純母乳餵養是有條件的。此建議適用於以下情況：無其他原因提示母乳餵養有害（如典型的半乳糖血症，母親患有活動性肺結核未治療或母親感染艾滋病毒，母親使用的抗代謝藥物，化療藥物或放射性同位素從母乳中清除和乳房感染細菌或病毒）。
　　2、妊娠或哺乳期婦女應該避免抗原飲食以防止兒童過敏的發展嗎？
　　建議：對於妊娠或哺乳婦女，我們並不建議避免過敏原飲食來預防兒童過敏發展（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：此建議在母親和孩子獲得充足的營養方面價值較高，在預防過敏和哮喘的不確定結果方面價值較低。
　　3、兒童和孕婦應該避免環境中的菸草煙霧（即被動吸菸）以降低兒童過敏、氣喘或兒童哮喘的風險嗎？
　　建議：我們建議兒童和妊娠婦女應完全避免環境菸草煙霧（即被動吸菸）（強推薦?非常低質量的證據）。
　　備註：在世界範圍內，吸菸與被動吸菸都是常見的健康問題，隨之而來的疾病對兒童和成人都造成了重大的負擔。雖然基於低質量或極低質量的證據不值得強烈推薦，但是ARIA指南小組認為，戒菸或減少被動吸菸並沒有相關的不良反應，因此其好處明顯多於其不良影響。
　　4、嬰幼兒和學齡前兒童應避免屋塵蟎暴露以降低發展為塵蟎過敏和哮喘風險嗎？
　　建議：我們建議對嬰幼兒和學齡前兒童進行多方面的干預，以減少他們生命早期的屋塵蟎暴露（條件性推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：在實施多方面干預的成本和負擔方面此建議價值較低（例如，家長和孩子的床要套上床罩，洗滌床上用品和毛絨玩具的溫度要超過55C [131F]，使用殺蟎劑，地板要光滑而且不能鋪地毯等等），但在不確定的輕微降低發展為氣喘和哮喘的風險方面有較高的價值。對於發展為哮喘低風險的兒童或某些情況下，任何一種選擇都同樣合理。
　　備註：如果父母或兄弟姐妹中至少有一人患哮喘或過敏性疾病，那麼此兒童患哮喘的風險較高。
　　5、嬰幼兒和學齡前兒童應避免接觸家裡的寵物，以降低發展為過敏或哮喘的風險嗎？
　　建議：我們並不建議嬰幼兒和學齡前兒童避免接觸家裡的某些寵物（條件性推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：在可能減少不餵養寵物的社會心理方面此建議有較高價值，但在降低發展為哮喘和/或過敏的不確定風險方面價值較低。
　　備註：在考慮到了其他敏感的家庭成員的情況下，臨床醫生和患者可以合理選擇其中之一。
　　6、我們應該採取具體的措施來減少職業性化學物質的暴露從而降低致敏以及發展為職業鼻炎和哮喘德風險嗎？
　　建議：對於接觸職業性化學物質的個人，我們建議實行具體的預防措施減少或消除職業過敏原暴露（強推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：在降低職業過敏原的致敏風險以及發展為引起不良後果的職業鼻炎和/或哮喘的風險方面此建議有較高的價值，但是在減少職業過敏原暴露的具體策略的成本以及可行性方面價值相對較低。
　　備註：如果可能的話，避免接觸所有的過敏原似乎是最有效的一級預防措施。
　　二、治療AR―減少接觸過敏原
　　7、應該用減少接觸屋塵蟎的方法來治療屋塵蟎過敏的病人嗎？
　　建議：對屋塵蟎過敏的AR和/或哮喘病人，我們建議臨床醫生不要給予，病人也不要使用目前可用的單一的化學或物理的預防方法（強推薦 低質量證據）或者將其組合的方法（條件性推薦 非常低質量的證據）來減少接觸屋塵蟎，除非已經做過這樣的正式臨床研究。
　　我們建議對城市住房應用多方面的環境控制方案來改善兒童哮喘症狀（條件性推薦 非常低質量證據）。
　　價值觀和意願：對城市住房應用多方面的環境控制方案，此建議在可能降低兒童哮喘症狀方面有較高的價值，但在計劃成本方面價值較低。
　　8、室內黴菌過敏的患者應該避免接觸室內的這些過敏原嗎？
　　建議：我們建議室內黴菌過敏的患者在家裡避免接觸這些過敏原（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：此建議在減少鼻炎和哮喘症狀方面有較高價值，但在減少室內黴菌的干預措施成本負擔方面價值較低。
　　9、動物毛屑過敏的患者應該避免在家裡接觸這些過敏原嗎？
　　建議：我們建議動物毛屑過敏的患者應避免在家裡接觸這些過敏原（強推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：此建議在可能減少AR的症狀方面有較高的價值，但在減少不養寵物的社會心理或環境控制措施的成本和不便之處方面價值相對較低。
　　備註。儘管缺乏數據的支持，但基於生物學的基本原理，在家杜絕接觸動物過敏原，以及顯著降低過敏原濃度的做法，毫無疑問是可以改善症狀的。
　　10、職業性鼻炎和哮喘患者應立即完全中止或者控制接觸職業化學物質嗎？
　　建議：我們建議職業性哮喘的病人立即完全中止接觸職業過敏原（強推薦 非常低的質量證據）。如果不能完全中止接觸的話，我們建議頒佈具體的策略使職業過敏原暴露降低到最小（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：迅速完全中止接觸職業過敏原的這一建議在減少哮喘症狀和延緩肺功能惡化方面有比較高的價值，而對社會經濟潛在的負面影響這一方面有相對較低的價值（如失業）。
　　三、AR的藥物治療
　　11、口服的H1 -抗組胺藥應該用於治療AR？
　　建議：我們建議AR病人應用無鎮靜作用且不與細胞色素P450相互作用的新一代的口服H1 -抗組胺藥（強推薦 低質量的證據），但是我們亦建議AR病人應用有一些鎮靜作用和/或與細胞色素P450相互作用的新一代口服的H1 -抗組胺藥（條件性推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：使用有一些鎮靜作用和/或與細胞色素P450相互作用的新一代口服的H1 -抗組胺藥的建議在減少AR的症狀方面有較高的價值，但在藥物的不良反應方面有較低價值。
　　備註：阿司咪唑和特非那丁由於其不良反應心臟毒性已不再應用。
　　12、與老一代的口服H1 -抗組胺藥相比，新一代的口服H1 -抗組胺藥應該用來治療AR嗎？
　　建議：相比於老一代的口服H1 -抗組胺藥，我們更建議AR患者使用新一代的口服H1 -抗組胺藥（強推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：此建議在降低不良反應方面有相對較高的價值，但在不確定的療效比較方面，新一代口服H1 -抗組胺藥相對於老一代的而言價值反而較低。
　　13、患有其他過敏性疾病的學齡前兒童應該使用口服的H1 -抗組胺藥來預防喘息或哮喘嗎？
　　建議：在有過敏性皮炎和/或過敏或哮喘家庭史的嬰兒（高風險發展為哮喘），我們不建議臨床醫師給予，也不建議家長使用口服的H1 -抗組胺藥來防止氣喘和哮喘（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：此建議在避免嬰兒口服H1 -抗組胺藥後發生不良反應方面有較高的價值，但是在減少哮喘或喘息發展風險的不確定結果方面價值較低。
　　備註：當僅僅用於預防哮喘或喘息時，我們不建議嬰兒使用口服的H1 -抗組胺藥。但該指南小組並沒有考慮到經常需要應用這些藥物的其他疾病（如蕁麻疹）。
　　14、鼻內H1 -抗組胺藥應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：我們建議患季節性變應性鼻炎的成人（條件性推薦 低質量的證據）和兒童（條件性推薦 非常低質量的證據）使用鼻內H1 -抗組胺藥。對於患持續性變應性鼻炎的成人和兒童，在獲得更多的H1 -抗組胺藥相對有效性及安全性的數據之前，我們建議臨床醫生不要給予，病人也不要使用鼻內H1 -抗組胺藥（條件性推薦 非常低質量的證據）
　　價值觀和意願：建議季節性變應性鼻炎患者使用鼻內H1 -抗組胺藥在減少症狀方面有相對較高的價值，但在罕見的或輕度的不良反應風險方面價值相對較低。不建議持續性變應性鼻炎患者使用鼻內H1 -抗組胺藥在其不確定療效和可能的不良反應方面有相對較高的價值，但在可能小幅度減少症狀方面價值相對較低。
　　15、與鼻內H1 -抗組胺藥相比，新的口服H1 -抗組胺藥應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：相比於鼻內H1 -抗組胺藥，我們更建議季節性變應性鼻炎的成人患者（條件性推薦 中等質量的證據）和持續性變應性鼻炎的成人患者（條件性推薦 非常低質量的證據）使用新一代的口服H1 -抗組胺藥。對於兒童的間歇性或持續性變應性鼻炎而言，我們仍建議使用新一代的口服H1 -抗組胺藥而不是鼻內H1 -抗組胺藥（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：對比鼻內給藥途徑而言，可能多數病人更願意口服，同時可以避免某些鼻內H1 -抗組胺藥的苦味，該建議在以上方面有相對較高的價值，但在某些新一代口服H1 -抗組胺藥增加嗜睡方面價值相對較低。對於那些有不同價值觀和意願或者對新一代口服H1 -抗組胺藥有過不良反應的病人而言，另外一種選擇同樣合理。
　　16、口服白三烯受體拮抗劑應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：我們建議季節性變應性鼻炎的成人和兒童（條件性推薦 高質量的證據）以及持續性變應性鼻炎的學齡前兒童（條件性推薦 低質量的證據）使用口服白三烯受體拮抗劑。對於持續性變應性鼻炎的成人患者，我們建議臨床醫生不要給予，病人也不要使用口服的白三烯受體拮抗劑（條件性推薦 高質量的證據）
　　價值觀和意願：建議季節性變應性鼻炎的成人和兒童以及持續性變應性鼻炎的學齡前兒童使用口服的白三烯受體拮抗劑在藥物安全性及耐受方面有相對較高的價值，但在其有限的療效和高成本方面價值相對較低。不建議持續性變應性鼻炎的成人患者使用口服白三烯受體拮抗劑在其有限的療效和高成本方面有相對較高的價值，但在少數患者可能會有小小受益方面有相對較低的價值。
　　備註：現在只有孟魯司特治療的證據。此項建議針對的是鼻炎的治療，而不是哮喘合併間歇性變應性鼻炎的治療（見建議45）
　　17、與口服H1 -抗組胺藥相比，口服的白三烯受體拮抗劑應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：相比於口服的白三烯受體拮抗劑而言，我們更建議季節性變應性鼻炎的患者（條件性推薦 中等質量的證據）以及持續性變應性鼻炎的學齡前兒童（條件性推薦 低質量的證據）使用口服H1 -抗組胺藥。
　　價值觀和意願：此建議在避免資源耗費方面有相對較高的價值。
　　18、鼻內糖皮質激素應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：我們建議患變應性鼻炎的成人（強推薦 高質量的證據）和兒童（條件性推薦 中等質量的證據）使用鼻內糖皮質激素來治療。
　　價值觀和意願：該建議在鼻內糖皮質激素的療效方面有相對較高價值，但在避免其可能的不良反應方面價值相對較低。
　　19、與口服H1 -抗組胺藥相比，鼻內糖皮質激素應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：相比於口服H1 -抗組胺藥，我們更建議患季節性變應性鼻炎的成人（條件性推薦 低質量的證據）和兒童（條件性推薦 非常低質量的證據）以及患持續性變應性鼻炎的成人（條件性推薦 中等質量的證據）和兒童（條件性推薦 低質量的證據）使用鼻內糖皮質激素治療。
　　價值觀和意願：該建議在鼻內糖皮質激素可能有更好的療效方面有相對較高的價值。但是對於那些相對鼻內給藥途徑更願意口服的患者而言，另外一種選擇同樣合理。
　　20、與鼻內H1 -抗組胺藥相比，鼻內糖皮質激素應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：相比於鼻內H1 -抗組胺藥，我們更建議變應性鼻炎患者使用鼻內糖皮質激素治療（強推薦 高質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在鼻內糖皮質激素的療效方面有相對較高的價值，但在罕見的不良反應方面價值相對較低。
　　21、與口服白三烯受體拮抗劑相比，鼻內糖皮質激素應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：相比於口服的白三烯受體拮抗劑，我們更建議季節性變應性鼻炎患者使用鼻內糖皮質激素治療（強推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在鼻內糖皮質激素的療效方面有相對較高的價值。
　　備註：現在只有孟魯司特治療的證據。
　　22、口服糖皮質激素應該用來治療對其他治療無反應的變應性鼻炎患者嗎？
　　建議：對於伴有中重度鼻部和/或眼部症狀的變應性鼻炎患者，當其他的治療方法不能控制其鼻部和/或眼部症狀時，我們建議其短期口服糖皮質激素治療（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在可能緩解嚴重症狀方面有相對較高的價值，但在避免短期口服糖皮質激素可能引起的不良反應方面有相對較低的價值。
　　備註：全身應用糖皮質激素並不能作為變應性鼻炎的一線治療。當其他藥物治療無效時，可以全身應用幾天糖皮質激素作為最後的治療手段。兒童、孕婦以及有明顯禁忌症的病人應該避免使用口服糖皮質激素。
　　23、肌肉注射糖皮質激素應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：我們建議臨床醫生不要給予變應性鼻炎患者肌注糖皮質激素治療（強推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在避免單次或多次肌注糖皮質激素可能引起的不良反應方面有相對較高的價值，但在其療效與方便使用方面價值相對較低。
　　備註：肌注糖皮質激素可能引起的不良反應也許遠比它要治療的疾病本身更嚴重。
　　24、鼻用色酮應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：我們建議變應性鼻炎患者使用鼻用色酮（條件性推薦 中等質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在鼻用色酮良好的安全性和耐受性方面有相對較高的價值，但在其有限的療效和資源耗費方面有相對較低的價值。
　　備註：需給藥4次/日，這樣很可能會降低患者的依從性，從而降低療效。
　　25、與鼻內色酮相比，鼻內H1 -抗組胺藥應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：相比於鼻內色酮，我們更建議患者使用鼻內H1 -抗組胺藥（條件性推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在鼻內H1 -抗組胺藥可能有更好的療效方面價值相對較高，但相較於鼻內色酮的安全性和耐受性，鼻內H1 -抗組胺藥的價值相對較低。
　　備註：需給藥4次/日，這樣很可能會降低患者的依從性，從而降低療效。
　　26、鼻內異丙託溴銨應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：我們建議使用鼻內異丙託溴銨來治療鼻漏（條件性推薦 中等質量的證據）。
　　備註：鼻內異丙託溴銨治療鼻漏有效，但對變應性鼻炎的其他症狀無效。
　　27、鼻內減充血劑應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：有嚴重鼻塞症狀的變應性鼻炎成人患者，我們建議其在接受其他藥物治療的同時短期（儘量縮短使用時間，最長不超過5天）使用鼻內減充血劑（條件性推薦 非常低質量的證據）。而對於學齡前患兒，我們建議臨床醫生不要給予，學齡前患兒也不要使用鼻內減充血劑（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：建議變應性鼻炎成人患者短期使用鼻內減充血劑在適當緩解鼻塞方面有相對較高的價值，但在避免長期使用鼻內減充血劑引起的嚴重不良反應方面有相對較低的價值。
　　不建議兒童使用，成人長期使用鼻內減充血劑在避免嚴重併發症的風險方面有相對較高的價值，但在可能緩解鼻塞方面價值相對較低。
　　28、口服減充血劑應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：我們建議臨床醫生不要給予，變應性鼻炎患者也不要經常使用口服減充血劑（條件性推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在避免口服減充血劑不良反應方面有相對較高的價值，但在減少鼻炎症狀方面價值相對較低。
　　備註：口服減充血劑可能對某些需要救援或按需給藥的病人有益。
　　29、與單純口服H1 -抗組胺藥相比，口服H1 -抗組胺藥聯合口服減充血劑治療應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：相比於單純口服H1 -抗組胺藥，我們更建議臨床醫生不要給予，變應性鼻炎患者也不要經常使用口服H1 -抗組胺藥聯合口服減充血劑治療（條件性推薦 中等質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在避免口服減充血劑不良反應方面有相對較高的價值，但在小幅度額外減少鼻炎症狀方面價值相對較低。
　　備註：那些對口服減充血劑的不良反應不甚反感的成人患者弱其單純口服H1 -抗組胺藥不能控制症狀，另外一種選擇同樣合理。聯合用藥作為一種救援方式對某些患者來說還是有好處的。
　　30、眼內H1 -抗組胺藥可以用來治療變應性鼻炎患者的眼部症狀嗎？
　　建議：我們建議變應性鼻炎同時伴有結膜炎症狀的患者使用眼內H1 -抗組胺藥（條件性推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在眼內H1 -抗組胺藥的持續療效方面有相對較高的價值，但在其不良反應和已經應用了其他藥物的變應性鼻炎患者其不確定療效方面有相對較低的價值。
　　備註：在兒童中只做過一項研究。
　　31、眼內色酮可以用來治療變應性鼻炎患者的眼部症狀嗎？
　　建議：我們建議變應性鼻炎同時伴有結膜炎症狀的患者使用眼內色酮（條件性推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在眼內色酮良好的安全性和耐受性方面有相對較高的價值，但在其有限的療效方面有相對較低的價值。
　　備註：對於眼部症狀有限的成人和兒童，色酮具有良好安全性和耐受性，因此我們可能最先嚐試。但是色酮需每日給藥4次，這樣很可能會降低患者的依從性，從而降低療效。
　　四、變應性鼻炎變應原特異性的免疫治療
　　32、皮下特異性的免疫治療應該用來治療變應性鼻炎不伴哮喘的成人患者嗎？
　　建議：我們建議屋塵蟎過敏的季節性變應性鼻炎（條件性推薦 中等質量的證據）和持續性變應性鼻炎（條件性推薦 低質量的證據）的成人患者使用皮下特異免疫治療。
　　價值觀和意願：該建議在緩解變應性鼻炎症狀方面有相對較高的價值，但在避免不良反應及資源耗費方面有相對較低的價值。
　　33、皮下特異性的免疫治療應該用來治療變應性鼻炎不伴哮喘的兒童嗎？
　　建議：我們建議變應性鼻炎患兒使用皮下特異免疫治療（條件性推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在減少變應性鼻炎症狀及預防哮喘發展方面有相對較高的價值，但在避免不良反應及資源耗費方面有相對較低的價值。
　　34、舌下特異性的免疫治療應該用來治療變應性鼻炎不伴哮喘的成人患者嗎？
　　建議：我們建議花粉（條件性推薦 中等質量的證據）或屋塵蟎（條件性推薦 低質量的證據）過敏的變應性鼻炎成人患者使用舌下特異免疫治療。
　　價值觀和意願：該建議在緩解變應性鼻炎症狀方面有相對較高的價值，但在避免不良反應及資源耗費方面有相對較低的價值。
　　35、舌下特異性的免疫治療應該用來治療變應性鼻炎不伴哮喘的兒童嗎？
　　建議：對於花粉過敏的變應性鼻炎患兒，我們建議使用舌下特異免疫治療（條件性推薦 中等質量的證據）。而屋塵蟎過敏的變應性鼻炎患兒，我們則建議臨床醫生不要給予除設計嚴格的臨床試驗之外的舌下特異性免疫治療（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：建議季節性變應性鼻炎的患兒使用舌下特異性免疫治療在小幅度減少鼻部症狀方面有相對較高的價值，但在避免兒童不良反應及資源耗費方面有相對較低的價值。
　　只在臨床研究時建議持續性變應性鼻炎的患兒使用舌下特異性免疫治療在避免不良反應及資源耗費方面有相對較高的價值，但在小幅度減少鼻部症狀方面有相對較低的價值。
　　備註：局部不良反應發生相對較高（35％）。如果病人的價值觀和意願與上述不同，另外一種選擇同樣合理。
　　36、鼻內局部特異性的免疫治療應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：我們建議花粉過敏的變應性鼻炎成人（條件性推薦 低質量的證據）和兒童（條件性推薦 非常低質量的證據）使用鼻內變應原特異性的免疫治療。
　　價值觀和意願：該建議在減少花粉季節變應性鼻炎的症狀方面有相對較高的價值，但在避免局部不良反應和成本方面價值相對較低。另外一種選擇同樣合理。
　　五、變應性鼻炎的輔助和替代治療
　　37、順勢療法應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：我們建議臨床醫生不要給予，病人也不要使用順勢療法（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在避免可能的不良反應和資源耗費方面有相對較高的價值，但在治療變應性鼻炎任何可能的卻未證明的益處方面有相對較低的價值。
　　38、針灸應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：我們建議臨床醫生不要給予，病人也不要使用針灸治療變應性鼻炎（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在避免針灸潛在的併發症方面有相對較高的價值，但在減少鼻炎症狀的不確定方面有相對較低的價值。
　　備註：那些選擇針灸治療的患者，應該使用一次性針頭。
　　39、款冬之類應該用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：我們建議臨床醫生不要給予，病人也不要使用款冬之類治療變應性鼻炎（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在避免款冬之類不確定的不良反應方面有相對較高的價值，但在減少鼻炎症狀的同等的不確定方面有相對較低的價值。
　　備註：對於那些不願接受低風險的病人，另外一種選擇同樣合理。但是若有人選擇款冬之類治療，那麼這些人只能考慮使用商品化的試劑，因商品化的試劑中，款冬之類的提取物不包括有毒的吡咯生物鹼。
　　40、除了款冬之類之外的中藥可以用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：我們建議臨床醫生不要給予，病人也不要使用中藥（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在避免可能發生的嚴重不良事件和藥物相互作用方面有相對較高的價值，但在可能減少鼻炎症狀方面有相對較低的價值。
　　41、物理療法和其他的替代治療可以用來治療變應性鼻炎嗎？
　　建議：我們建議臨床醫生不要給予，病人也不要使用光線療法及其他的物理療法（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在避免這些治療潛在的不良影響方面有相對較高的價值，但在改善鼻炎症狀的不確定療效方面有相對較低的價值。
　　六、變應性鼻炎合併哮喘的治療
　　42、口服的H1 -抗組胺藥應該用於治療變應性鼻炎合併哮喘的患者嗎？
　　建議：我們建議臨床醫生不要給予，變應性鼻炎合併哮喘患者（包括成人和兒童）也不要使用口服的H1 -抗組胺藥治療哮喘（條件性推薦 非常低質量的證據）。
　　價值觀和意願：不建議變應性鼻炎合併哮喘的成人患者使用口服的H1 -抗組胺藥在避免患者不良反應方面有相對較高的價值，但在其對哮喘症狀不確定療效方面有相對較低的價值。
　　儘管已有單獨使用富馬酸酮替芬治療兒童輕中度哮喘療效的證據，但是我們仍不建議變應性鼻炎患兒口服H1 -抗組胺藥治療哮喘或喘息，其在避免不良反應方面有相對較高的價值，但對於已使用吸入類固醇激素治療的患兒，其在不確定療效方面有相對較低的價值，這是因為吸入類固醇激素治療是現階段公認的治療慢性哮喘的一線選擇藥物。
　　備註：該推薦不建議應用口服的H1 -抗組胺藥治療哮喘的症狀，但是其仍可用來治療變應性鼻炎合併哮喘患者的鼻炎症狀（見建議11和12）。
　　43、口服H1 -抗組胺藥聯合口服減充血劑應該用來治療變應性鼻炎合併哮喘的患者嗎？
　　建議：我們建議臨床醫生不要給予，變應性鼻炎合併哮喘的患者也不要使用口服H1 -抗組胺藥聯合口服減充血劑治療哮喘（條件性推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在避免口服H1 -抗組胺藥和減充血劑不良反應方面有相對較高的價值，但在小幅度減少哮喘不確定的臨床症狀方面價值相對較低。
　　44、鼻內糖皮質激素應該用來治療變應性鼻炎合併哮喘患者的哮喘嗎？
　　建議：我們建議臨床醫生不要給予，變應性鼻炎合併哮喘的患者也不要使用鼻內糖皮質激素治療哮喘（條件性推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在避免鼻內糖皮質激素不良反應、負擔和成本方面有相對較高的價值，但在小的臨床獲益方面價值相對較低。
　　備註：該建議提示鼻內糖皮質激素不能用來治療哮喘的症狀，但是其可用來治療哮喘合併鼻炎患者的鼻炎症狀（建議18-21）。
　　45、白三烯受體拮抗劑應該用來治療變應性鼻炎合併哮喘的患者嗎？
　　建議：相比於口服白三烯受體拮抗劑，我們更建議變應性鼻炎合併哮喘患者單獨使用吸入糖皮質激素控制哮喘症狀（強推薦 中等質量的證據）。
　　對於那些不願意或不能使用吸入糖皮質激素的變應性鼻炎合併哮喘的患者以及父母不同意使用吸入糖皮質激素的患兒，我們建議口服白三烯受體拮抗劑治療哮喘（條件性推薦 中等質量的證據）。
　　價值觀和意願：此建議在白三烯受體拮抗劑有限的療效和額外的治療成本方面有相對較高的價值。對於不使用吸入糖皮質激素治療的患者，建議使用口服白三烯受體拮抗劑在小幅度減少哮喘症狀和改善生活質量方面有相對較高的價值，但在有限的治療成本方面價值相對較低。
　　備註：此建議並不適用於鼻炎的治療（建議16、17和21）。
　　46、皮下特異性免疫治療應該用來治療變應性鼻炎合併哮喘的患者嗎？
　　建議：我們建議變應性鼻炎合併哮喘的患者使用皮下特異性免疫療法治療哮喘症狀（條件性推薦 中等質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在減少哮喘症狀方面有相對較高的價值，但在避免皮下特異性免疫治療不良反應及有限的成本方面有相對較低的價值。對於那些較反感皮下特異性免疫治療的患者來說，另外一種選擇同樣合理。
　　備註：皮下特異性免疫治療應該也可以用於治療哮喘合併鼻炎患者的鼻炎。資源的有限性對該項建議的實施有很大關係。
　　47、舌下特異性的免疫治療應該用來治療變應性鼻炎合併哮喘的患者嗎？
　　建議：我們建議變應性鼻炎合併哮喘的患者使用舌下特異免疫療法治療哮喘（條件性推薦 低質量的證據）。
　　價值觀和意願：該建議在可能減少哮喘症狀方面有相對較高的價值，但在避免舌下特異性免疫治療不良反應及資源耗費方面有相對較低的價值。
　　備註：舌下特異性免疫治療應該也可以用於治療哮喘合併鼻炎患者的鼻炎。資源限制對該項建議的實施有很大影響。
　　48、抗IgE的單克隆抗體應該用來治療變應性鼻炎合併哮喘的患者嗎？
　　建議：體內有一種明確的IgE依賴的變應原成分的變應性鼻炎合併哮喘的患者，儘管我們給予口服藥物治療並適當的避免接觸變應原，但症狀仍不能控制。我們建議使用抗IgE的單克隆抗體治療哮喘（條件性推薦 中等質量證據）。
　　價值觀和意願：該建議在減少哮喘症狀及哮喘嚴重的病人加重方面有相對較高的價值，但在避免皮下注射的負擔、治療成本、小的過敏反應風險以及發生某些不確定的惡性腫瘤風險方面有相對較低的價值。
　　討論
　　更新版ARIA指南建議是由一個國際小組依據系統、透明化的GRADE方法制訂的，此指南的目標人群是治療變應性鼻炎的所有醫生，其他的醫療專業人員，醫療保健政策制定者以及病人。
　　通過對文獻審查我們發現許多領域內的研究都很少或只有高風險的偏倚研究。其次，在許多領域內我們還需要更嚴格的系統綜述或現有的系統綜述需要更新。然而，ARIA指南小組相信這些建議反映了當前治療變應性鼻炎的最佳方法。
　　此指南的優勢在於其應用透明、循證的方法制訂建議，考慮並明確說明了影響這些建議的價值觀和意願。其他的優勢包括由來自世界各地的80個治療和研究變應性鼻炎合併哮喘方面的專家協商，由患者代表審查研究，總結了支持該建議的研究證據，得到了充分可用的證據概況，（在線信息庫2）。主要的不足之處在於缺乏高質量證據和許多問題的系統評價。
　　ARIA指南小組制定這些建議的目的在於方便指南實施。該指南實施過程中最大的障礙就是缺乏支持變應性鼻炎治療決策的高質量證據。因此，許多臨床醫師和患者基於非系統的觀察，廣告，各種醫療產品製造商或某些技術提倡者（包括常規和替代）發出的證據不足的聲明作出決定。儘管在許多領域缺乏高質量的證據，但系統的證據總結對這些臨床醫師仍有幫助。其他重要的障礙包括在許多國家或地區無法獲得某些藥物（例如，新一代的H1 C抗組胺藥20），某些治療方法成本相對較高，特別是多方面的環境干預措施。
　　最重要的是我們不能將這些建議視為規定。沒有任何建議可以將所有的臨床個案均考慮在內。因此，負責評估臨床醫生行為的人不應該通過死記硬背應用這些建議，亦不能在任何情形下都應用這些建議。
　　對於目前AR的臨床研究，ARIA指南小組提出了一些其他的問題。此過程顯示出我們對變態反應發生機制的認識相對有限。而且多種治療方法療效的直接研究證據很少，尤其是在AR的一級、二級預防和AR合併哮喘患者的治療中。
　　儘管已經有了區分間歇性和持續性AR的標準，但是大多數研究仍是根據變應原的類型或季節性、常年性來分類AR。雖然我們已經發現這兩種分類是各自獨立的，但是按其他方法分類的研究也很少，即使有也很少具體說明症狀是間歇性或持續性。
　　我們習慣根據藥物的作用機制進行分類（例如，H1 C抗組胺藥，鼻內糖皮質激素，變應原提取物的免疫療法等），但這些藥物治療的相對效果具有不確定性。例如，H1 C抗組胺藥除了拮抗組胺之外，還有其他的作用，這就可能引起療效和安全性差異。我們可以根據H1 -抗組胺藥的化學結構，顯效時間，或其引起的不良反應20進行多種分類。任何隨意的劑量閾值下，可能發生的不良反應和相互作用都是連續的，不能一分為二。因此， H1 -抗組織胺藥究竟屬於哪一類還未達成共識，這就為臨床醫師和患者造成了困擾。如果沒有比較各類藥物療效的嚴格的系統評價，我們就不能合理的評估各類藥物的療效，那麼各類藥物的相對的利弊就都只能用治療來解釋。有趣的是，儘管在每種分類中都有很多可用的藥物，而且這些藥物使用廣泛，有大量可用的隨機試驗，但是我們還是沒有找到有關H1 -抗組胺藥和鼻內糖皮質激素治療成人AR的系統綜述。最後，在AR一級和二級臨床研究中，我們在方法學上似乎還有改進的餘地。
　　對於目前AR合併哮喘的臨床研究，ARIA指南小組提出了一些其他的問題。此過程強調了以AR合併哮喘患者為重點的治療效果研究證據中，高質量及直接性證據有限。在AR一級和二級臨床研究中，我們在方法學上似乎還有改進的餘地。