肝臟罕見腫瘤的診斷與治療方式選擇

　　近年來，除原發性肝細胞癌、膽管癌以及肝囊腫、肝海綿狀血管瘤等常見良惡性佔位，其它一些發病率較低的原發性肝臟良惡性腫瘤的報告也日見增多，這就是臨床所謂的罕見肝臟腫瘤。
　　由於肝臟罕見腫瘤比較少見，在臨床實踐中，臨床醫師對其關注程度遠遠不夠。其病理組織類型複雜，臨床症狀不典型，實驗室也通常缺乏特異性指標，即便在影像診斷技術顯著進步的今天，術前診斷及鑑別診斷依然困難。對於肝臟罕見腫瘤，如何明確診斷並選擇合適的治療方式是臨床肝膽外科醫師需要認真對待的課題。本文概述幾種臨床相對多見的肝臟罕見腫瘤類型, 並根據其特點探討診治要點。
　　一、肝臟罕見腫瘤的分類
　　原發性肝臟罕見良性腫瘤根據肝組織胚胎來源不同可劃分為如下三類：（1）上皮組織腫瘤：肝細胞腺瘤、膽管細胞腺瘤（包括囊腺瘤）、混合腺瘤；（2）間葉組織腫瘤：血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管瘤、纖維瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤；（3）其它：肝臟炎性假瘤、局灶性結節性增生、畸胎瘤、錯構瘤等。
　　罕見肝臟惡性腫瘤分為如下幾型：（1）肝細胞腫瘤和肝臟腺瘤：多囊腔肝細胞癌、肝母細胞瘤、未分化型肝細胞癌、內分泌型肝細胞癌、層狀纖維性肝細胞肝癌、肝囊性腺癌、肝臟原發性腺鱗癌；（2）血管肉瘤和肌脂瘤：肝血管內皮肉瘤、肝血管肌脂瘤；（3）淋巴組織和漿細胞瘤：肝原發性淋巴瘤，肝漿細胞瘤；（4）肌和骨肉瘤：肝平滑肌肉瘤、肝原發性橫紋肌肉瘤、肝骨肉瘤；（5）纖維、脂肪和神經腫瘤：肝惡性纖維組織細胞瘤、原發性肝粘液型脂肪肉瘤、肝髓性脂肪瘤、肝惡性神經鞘瘤；（6）與女性生殖系統相關腫瘤：原發性肝惡性滋養層腫瘤、肝原發性卵黃囊癌、肝原發性內胚竇癌；（7）其它腫瘤：原發性肝多發性類癌、肝原發性鱗狀細胞癌、原發性肝臟黑色素瘤、未分化肝肉瘤、 原發性肝APUD瘤、肝肉芽腫瘤。
　　二、肝臟罕見腫瘤的診斷和治療方式的選擇
　　1、肝腺瘤
　　肝腺瘤（adenoma of liver）是極罕見的一種良性腫瘤，按細胞來源可分為肝細胞性、膽管細胞性、混合性三種。
　　（1）膽管細胞瘤（cholangioadenoma）又可分為管狀腺瘤和囊腺瘤兩種。後者少見，常為多房性，腺瘤可以單個或多個，其中一部分伴有與卵巢類似的間質。與囊腺癌的鑑別很重要。因為擔心腫瘤播散，故為了診斷而進行穿刺是禁忌證。另外，即便是囊腺瘤，CA19-9的值也會升高，與腺癌鑑別時要要注意。當囊泡壁部分肥厚、出現乳頭狀隆起時，與囊腺癌的鑑別困難。囊腺瘤自身有癌變的潛在可能性，原則上應該進行包括囊腫在內的肝切除。
　　（2）肝細胞腺瘤（hepatocellular adenoma）是一種罕見的良性腫瘤，多見於中年女性，發病年齡在15-45歲，大多20-39歲之間。發病機制尚不明，有長期口服避孕藥史。但實驗證明，性激素僅起促進作用。肝細胞腺瘤多為孤立結節，腫瘤呈球形向肝表面膨出，檢出時腫瘤直徑常為5-375px，亦有達750px直徑者。切面可見腫瘤與周圍肝組織分界清楚。常無包膜，常伴壞死和出血區，或壞死後的疤痕。肝細胞腺瘤就醫者中5％-10％系偶然發現，20％-25％有慢性或輕度發作性腹痛，30％-40％為急腹痛，其中30％系腫瘤內出血，70％為腹腔內出血。腹腔內出血是最嚴重的併發症，須急診手術處理。
　　肝細胞腺瘤一般情況下很少惡變，但術前診斷困難，同高分化肝細胞癌的鑑別診斷尤其困難。影像學檢查尚缺少特異性徵象，但CT 檢查可發現瘤周有低密度環，增強掃描時更為清晰，此可作為一相對特異的徵象。由於肝腺瘤有破裂出血的危險，個別還有癌變可能，活檢確診後要積極予以切除，確定診斷有賴於對切除標本的檢查。
　　2、局灶性結節增生
　　局灶性結節增生（focal nodular hyperplasia FNH）和肝細胞腺瘤一樣都是在正常肝組織發生的疾病。發病機制目前尚不明確，曾認為與口服避孕藥及激素有關。大多數FNH 患者無明顯臨床症狀及肝炎背景。
　　FNH術前診斷較困難，尤其是同肝細胞腺瘤、肝血管瘤、高分化肝細胞癌等難以鑑別，多數患者彩超可見特徵性粗大的中央血管，血流流速快，阻力系數低。CT可見FNH的病變邊界或呈分葉狀外觀，平掃呈低密度或等密度，增強後動脈期除中央瘢痕外，病灶均勻強化而呈高密度，門靜脈期呈低密度。MRI 相對於B超和CT有更高的敏感性和特異性，典型的FNH在T1WI呈等或低信號，T2WI 呈高等或稍高信號，中央瘢痕在3 cm 以上的病灶內的發現率為50％-70％。
　　FNH與肝細胞腺瘤不同的是出血等併發症少見，無症狀的病例多見，且沒有惡變可能。如果影像學診斷明確，結合無肝炎病史以及腫瘤標誌物AFP、CEA、CA19-9 均正常，無明顯症狀和併發症，觀察病情變化即可。但是病變微小同惡性疾病難以鑑別時，應考慮進行切除，即可去除病灶，又可明確診斷。
　　3、肝血管平滑肌脂肪瘤
　　肝血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma HAML）是發生於正常組織的良性間葉性腫瘤，組織學上由增生血管、平滑肌細胞和脂肪細胞等3種成分按不同比例組成，在某種情況下可能發生惡變及轉移。腫瘤成分比例差異大，術前難與肝癌、肝血管瘤、肝脂肪瘤、肝肉瘤或肝腺瘤等良惡性腫瘤鑑別。根據3種成分含量比例不同，將HAML 分為4 型: 混合型、血管瘤型、平滑肌型、脂肪瘤型。B超檢查無特異性，CT提示病灶內常含有脂肪及軟組織影。MRI對脂肪成分的檢出率在使用脂肪抑制相後比CT高，典型的表現為肝內邊界清楚含脂肪和血管的腫塊。與肝脂肪瘤的鑑別為：CT掃描提示肝脂肪瘤完全為脂肪密度，增強掃面見不到血管影，而HAML僅有部分為脂肪組織，增強後可見畸形血管。
　　HAML的治療多數研究者提倡早期手術，手術方式以局部切除為主，範圍包括全部腫瘤及其周圍部分肝臟，避免瘤組織殘留和復發。術中操作輕柔，防止過分擠壓腫瘤導致脂肪組織入血引起脂肪栓塞。一般認為HAML為良性腫瘤，手術切除即可治癒，但國內外均有腫瘤復發，侵襲和轉移的報道。因此術後要注意隨訪，綜合判斷復發及惡變的可能。
　　4、上皮樣血管內皮瘤
　　上皮樣血管內皮瘤（epithelioid hemangiomaendothelioma）是一種生長緩慢的低度惡性腫瘤，介於血管瘤和血管肉瘤之間。該病發病年齡為12～86歲，平均約50歲，2/3的病人為女性。臨床表現上以納差、腹痛、發熱、體重減輕為主，少數伴有黃疸，晚期罕見併發Budd-Chiari綜合徵。CT表現多樣，呈多個低密度區伴周邊血管中度增強，腫瘤內多個低血管點。血管造影示肝內多個少血管腫塊。一些患者未經治療生存時間長，而也有一些患者腫瘤發展迅速，幾個月內死亡，所以本病預後目前不能肯定，但比原發性肝癌預後好。本病在肝內大多數是多發病灶，手術切除機會少，1例行肝臟移植術後已存活15年尚健在，故認為肝移植術為本病良好適應證。
　　5、肝臟錯構瘤
　　肝臟錯構瘤（hamartoma）是指機體某一器官內正常組織在發育過程中出現錯誤的組合、排列，因而導致的類瘤樣畸形。根據鏡下腫瘤組織來源不同可分為內胚層性、中胚層性、內中外胚層性和混合性錯構瘤四大類。臨床最為常見的是混合性錯構瘤和內胚層性錯構瘤。
　　（1）混合性錯構瘤主要為肝間葉錯構瘤（mesenchymal hamartoma of liver, MHL）。間葉性錯構瘤見於兒童期，佔此年齡段腫瘤的1/4，腫瘤通常很大，在肝內無侵潤行為，能確診則可以觀察，有症狀可考慮手術切除。
　　（2）內胚層性的實質性錯構瘤分為以肝細胞為主的錯構瘤和以膽管細胞為主的膽管性錯構瘤, 又以後者為多。膽管性錯構瘤多見於成人肝臟，直徑1-5mm大小的顆粒狀結節，有散發和多發的，並多伴多囊肝、多囊腎。原則上膽管錯構瘤是良性腫瘤，但國內亦有個案報道肝間葉錯構瘤未經治療惡變為未分化胚胎性血管肉瘤。有必要與轉移性肝癌、肝細胞癌及囊泡腺癌進行鑑別，並仔細隨訪。
　　6、肝臟脂肪瘤
　　肝臟脂肪瘤（hepatic lipoma）是一種罕見的肝臟良性間葉性腫瘤，我院曾報道過11例手術切除的脂肪瘤，其中合併HBV陽性者2例，腫瘤標記物AFP、CEA、CA19-9均陰性，術前確診僅3例，其餘診斷為原發性肝癌、肝血管瘤、轉移性肝癌及局灶性脂肪浸潤。肝臟脂肪瘤少見，認識不足可導致術前誤診，應與含脂肪病變和不含脂肪病變的腫瘤相鑑別。影像學上，B超均呈強回聲，邊緣清晰，形態規則，內回聲均勻或不均勻，CT表現呈邊緣清晰，圓形或卵圓形低密度區，密度均勻或不均勻，CT 值-90～+24。MRI示邊緣清晰信號區，T1WI及T2WI均呈高信號區，T1WI信號略低於正常脂肪組織。
　　治療方式以手術局部切除為主，對確診的較小脂肪瘤可暫時觀察，如有明顯增大，可再手術治療，因肝脂肪瘤有時難與脂肪肉瘤等惡性疾病鑑別，手術切除應是首選治療方案。
　　7、肝肉瘤
　　原發性肝肉瘤（hepatosarcoma）很少見，好發於男性，多見於兒童和老年人。兒童發病可能與先天性或與胚胎性結締組織異常發育有關；成人患者1/3可併發肝硬化。病理類型以纖維肉瘤為多，其他尚有平滑肌肉瘤和淋巴肉瘤。本病與血清甲胎蛋白陰性的原發性肝癌僅能從組織學檢查上做出判斷。臨床症狀有發熱、腹部腫塊，病程發展險惡急劇，大多在診斷後不到一年死亡。
　　8、肝血管內皮瘤
　　肝血管內皮瘤（hemangiomaendothelioma of the liver）又稱血管肉瘤（angiosarcoma），是由肝竇壁細胞異型增生的肝原發性惡性腫瘤，較少見，高度惡性。多為先天性，常見於嬰兒，偶見於老年人。曾有報道此病與二氧化釷、砷或者氯乙烯有關。患者肝臟可迅速增大，呈囊性，並伴腹脹、腹痛、厭食和貧血，腫瘤破裂後導致血性腹水引起急腹症的症狀和體徵。肝血管肉瘤惡性程度高，病程短，生存期僅數月，故在確診後應儘可能手術切除，提高生存率。化學治療可延長病人的生存期。
　　綜上所述，隨著臨床經驗的不斷豐富和影像科技的不斷提高，多數肝臟腫瘤在術前已能做出較為明確的診斷。但肝臟罕見腫瘤因其少見，術前確診仍有難度，主要原因是認識不足，而且腫瘤在臨床表現，實驗室檢查，影像學檢查上無特異性改變。不同疾病可以有相似的CT、MRI表現，且影響診斷的因素很多。因此，要提高對罕見肝臟腫瘤的診治水平，首先需要提高認識，遇到疑難病例時要想到肝臟罕見腫瘤的可能；其次就是需要積累更多的病例，注意總結。避免良性病變的過度治療，同時，也有針對性的制定惡性腫瘤的治療策略，最終提高患者預後。