腰腿痛的鑑別診斷

　　隨著工作和休息方式的改變（尤其是電腦普及），腰腿痛越來越成為常見病。比較常見的疾病為腰椎間盤突出症，但並非所有的腰痛或腿疼都是腰突症，現將常見腰腿痛的疾病要點歸納如下：
　　1、腰椎間盤突出症上
　　腰腿痛是最常見主要症狀,多見於青壯年。起病急，患者常有腰部扭傷史,損傷後出現嚴重腰痛,輕者尚可忍受,重者臥床不起,翻身極感困難。症狀可見臥床後疼痛減輕。數日或數週後感到腿部不適或疼痛,以下腰段椎間盤突出常見:腰4,腰5和骶1神經根受壓而出現坐骨神經支配區域痛,表現為沿患側臀、大腿後側、小腿外側和足外側部麻木或放射痛。當髓核突出較大或中央型突出,可為兩側下肢疼痛。嚴重者可使馬鞍區麻痺,大小便困難和雙足麻痺。臨床檢查可見:腰椎畸形,腰椎間盤突出先有脊柱腰段生理性前曲減少或消失,甚至變為反向性後曲。由於髓核向後突出,腰部被動前曲可緩解神經根所受的壓迫。腰椎側曲發生較晚,多數出現在腰腿痛持續時間較久的病例。當椎間盤突出壓迫神經根內下方時(腋下型),脊柱向患側彎曲;當椎間盤突出壓迫神經根外上方時(肩上型),脊柱向健側彎曲。腰椎功能活動受限;椎旁壓叩痛伴放射痛;直腿抬高試驗及加強試驗陽性:健側直腿抬高試驗陽性表明椎間盤較大的中央型突出或為腋下型突出,肩上型為陰性。股神經牽拉試驗陽性為上腰部椎間盤突出。屈頸試驗、頸靜脈壓迫試驗陽性,腱反射改變:神經根受壓嚴重或壓迫過久,其相應的腱反射消失。皮膚感覺異常,主要為相應的神經所支配區域皮膚感覺減退或麻木。中央型突出壓迫馬尾神經,可出現馬鞍區麻木,膀胱、肛門括約肌功能障礙。上腰部椎間盤突出則股神經受累股四頭肌肌力減弱,肌肉萎縮;坐骨神經受累時,腓腸肌張力減弱,拇伸肌肌力減弱,病程久者足背伸肌群萎縮,脛骨前脊突出。X線檢查、MRI、CT檢查等均可見腰椎間盤突出改變,肌電圖檢查可見神經根性損害。
　　2、胸、腰椎椎體結核
　　此病多屬繼發病變,致病因素是結核桿菌。患者既往可能患有肺結核史或結核病接觸史。其下胸段胸椎或腰椎椎體結核出現腰腿痛或麻木等症狀與腰椎間盤突出症極為相似,但病程長,疼痛部位有些和病變部位不一致,常訴腰部疼痛,往往容易造成漏診。患者常伴有全身症狀,如低熱、盜汗、消瘦、乏力。檢查可見脊柱成角後凸畸形,局部壓痛不明顯,叩擊局部可引起疼痛。姿勢異常活動受限,站立或走路時儘量將頭與軀幹後仰,以減輕體重對受累椎體的壓力。從地上拾物儘量屈膝屈髖,避免彎腰,起立時用手扶大腿前方(拾物徵陽性)。下腹部有時可觸及冷性膿腫。實驗室檢查血沉加快,結核抗體陽性,X線攝片顯示椎間隙模糊、變窄,椎體相對邊緣有骨質破壞,中心型可有死骨、空洞形成,周圍骨質疏鬆。
　　3、椎管內腫瘤
　　椎管內腫瘤是指生長於脊髓本身及椎管內與脊髓相臨近的組織結構(如脊神經根、硬脊膜、脂肪組織等)的原發性腫瘤及轉移性腫瘤的統稱。它與腰椎間盤突出症是完全不同的疾病。椎管內腫瘤壓迫脊髓和神經根時可有與腰椎間盤突出症相似的根性痛,出現腰腿痛或麻木等症狀。但椎管內腫瘤的典型症狀特徵之一是疼痛或感覺異常呈持續性進行性加重,不因臥床休息而緩解;而腰椎間盤突出症所致腰腿痛為持續性,平臥減輕,站立活動時加重。在體徵方面,椎管內腫瘤脊椎旁、臀部壓痛不明顯,直腿抬高試驗及直腿抬高加強試驗不典型,感覺運動反射障礙往往不限於一條神經根支配區。腰1以上椎管內腫瘤可出現脊髓受壓表現,病理反射陽性,馬尾腫瘤可有多根或馬尾神經壓迫體徵。腰椎間盤突出症在突出間隙多有壓痛並向下肢放射,且由於壓迫單根神經根導致運動、感覺、反射障礙,直腿抬高試驗及直腿抬高加強試驗陽性,屈頸試驗、頸靜脈壓迫試驗陽性,拇背伸肌力試驗陽性,病理反射陰性。對於腰椎間盤突出症的患者如有肢體感覺、運動障礙或反射改變等神經系統改變,經過系統的保守治療,療效不明顯或反而加重者,應考慮有椎管內腫瘤的可能,需進一步檢查。影像學檢查方面,X線平片有骨質改變,表現為脊柱側彎,椎弓根間距增寬,椎間孔增大等,但此變化只有在巨大腫瘤才會出現。CT掃描診斷由於檢查層面不同,脊髓腫瘤漏診誤診的可能性較大。有些椎管內腫瘤,尤其下腰部腫瘤,無論從症狀或體徵上均難以和腰椎間盤突出症鑑別。因此,根據症狀及臨床檢查確定大致病變部位,選用脊髓造影或MRI是最好的檢查方法。診斷明確後在治療上,椎管內腫瘤以手術治療為主,禁用手法治療。
　　4、強直性脊柱炎
　　強直性脊柱炎是一種主要累及脊柱、中軸骨骼和四肢大關節,並以椎間盤纖維環及其附近結締組織纖維化、骨化及關節強直為病變特點的慢性炎症性疾病。其一般先侵犯骶髂關節,由於病變其發展緩慢,強直性脊柱炎早期診斷有一定困難,但早期診斷及治療又是降低此病病殘率的關鍵。以腰痛為突出症狀,以骨關節病變為主。多始發於青少年,男性多見,起病緩慢,病變多始發於骶髂關節,逐漸累及腰、胸、頸椎,出現椎間關節突關節間隙模糊,融合消失,脊椎體骨質疏鬆、破壞,韌帶骨化終致駝背固定,甚至喪失勞動能力。除腰痛外可伴有胸背、頸部僵硬痛及下肢關節腫痛,病變部位長時間休息後有僵硬感,活動後減輕或消失;腰椎間盤突出症起病相對較急,常見有外傷史,多見於青壯年,腰痛伴有坐骨神經分佈區疼痛、麻木,活動則疼痛加劇,下肢關節不腫脹。體格檢查方面強直性脊柱腰部壓痛不明顯或只有輕度的腰部軟組織散在的壓痛,多種體徵檢查均為陰性,而“4”字徵試驗可為陽性。腰椎間盤突出症則在下腰部棘突旁常有明顯深壓痛,或伴有下肢放射痛,直腿抬高試驗及加強試驗、拇背伸試驗、屈頸試驗等神經系統檢查均為陽性。物理及實驗室檢查:X線檢查示強直性脊柱炎骶髂關節模糊或狹窄,症狀明顯時血沉升高,類風溼因子試驗常為陽性,腰椎間盤突出症則無以上改變。治療效果不同:腰椎間盤突出症經牽引、手法、局部封閉等系統保守治療後各種症狀體徵常會有明顯好轉,強直性脊柱炎經以上治療效果則不明顯。強直性脊柱炎中晚期出現明顯的腰部或背頸部、下肢關節強直,X線片為腰椎竹節樣改變,則診斷較容易。
　　5、股骨頭缺血壞死
　　股骨頭無菌性缺血壞死早期症狀為髖關節前方、外側及臀部疼痛,活動後加重,部分患者出現大腿前內側及膝關節前內側疼痛,與腰椎間盤突出症相似。但股骨頭缺血壞死腰部症狀體徵不明顯,直腿抬高試驗及加強試驗、拇背伸試驗、屈頸試驗等神經系統檢查均為陰性,無肢體感覺、運動障礙或反射改變等神經系統改變,而髖關節部位壓痛及叩擊痛明顯,被動活動髖關節可誘發疼痛,“4”字徵試驗陽性,中晚期髖關節活動受限,進一步雙髖關節X線攝片及MRI檢查可確診。通過仔細問診及體格檢查,股骨頭無菌性缺血壞死與腰椎間盤突出症鑑別診斷較容易,關鍵是加強對股骨頭缺血壞死的認識,在臨床中注意識別。
　　6、骶髂關節錯位
　　骶髂關節錯位是臨床常見導致坐骨神經痛的腰骶部骨關節損傷。骶髂關節的錯位和炎症反應均可牽拉或刺激坐骨神經幹、梨狀肌而出現患肢疼痛或麻木,與腰椎間盤突出症症狀極為相似,但仍有一定的區別。骶髂關節錯位常見症狀時輕時重,疼痛部位多變,界限模糊不清,患肢感覺短了一截。腰椎間盤突出症症狀較穩定,疼痛麻木區域固定。體徵方面:骶髂關節錯位時,腰椎脊柱側彎畸形突向健側,壓痛點在骶髂關節,“4”字徵試驗陽性。腰椎間盤突出症腰脊柱側彎多凸向患側,壓痛點在腰椎棘突旁,棘突有偏歪或上下棘間隙不等。X線片及CT,MRI等有助於鑑別。
　　7、腰椎滑脫並椎管狹窄
　　腰椎峽部不連與滑脫是腰腿痛常見原因之一。單純腰椎峽部不連與滑脫的患者,主要症狀為腰痛,偶可放散至臀部或大腿,勞累後加重,臥床休息即可緩解,與腰椎間盤突出症極為相似,但無神經損害體徵。合併有椎管狹窄者,除腰痛之外,常伴有一側或兩側下肢痛、麻或無力,多有間歇性跛行,可有不同程度的神經根或偶有馬尾神經損害。查體:腰曲過伸,腰椎棘突有階梯樣變,局部壓痛,無明顯放射性壓痛。X線及MRI檢查可明確診斷。
　　8、腰椎管狹窄症
　　腰椎管狹窄症多見於40歲以上中老年人,起病緩慢,與中央型椎間盤突出的常為突發不同。其主要症狀是長期腰痛、腿痛、間歇性跛行,且腰痛僅表現為下腰及骶部痛,站立、行走時加重,下蹲、坐位及側臥位屈髖時減輕;腿痛主要因骶神經根受壓所致,常累及兩側,咳嗽時多不加重,但步行時加重,或伴有下肢感覺異常、運動乏力。腰椎間盤突出症則無間歇性跛行,且行走、站立及咳嗽則症狀加劇,直腿抬高試驗和加強試驗陽性。X線及MRI檢查可瞭解到腰椎及椎管內情況有助於鑑別。
　　9、第三腰椎橫突綜合徵、梨狀肌損傷綜合徵
　　第三腰椎橫突綜合徵和梨狀肌損傷綜合徵也是引起腰腿麻痛的原因之一。第三腰椎橫突綜合徵與梨狀肌損傷綜合徵,在第三腰椎橫突或梨狀肌部位有明顯壓痛點,早期局部軟組織腫脹,晚期出現局部肌肉鬆弛或不同程度的萎縮,局部可觸及痙攣結節或條索狀物,第三腰椎橫突綜合徵下肢放射痛一般不超過窩;梨狀肌損傷在直腿抬高30°~60°時可致疼痛加劇,超過60°後疼痛反而減輕。腰椎間盤突出症壓痛點在下段腰椎棘突旁,可有下肢放射痛,前者下肢各項神經系統檢查前者多為陰性,後者多為陽性。由於臀上皮神經發自胸12至腰3的外側支,穿過背部伸肌越過髂脊至臀部,故以手法對臀上皮神經、梨狀肌壓痛點進行分筋理筋治療第三腰椎橫突綜合徵和梨狀肌損傷可獲得立竿見影的效果。