一、分清兩類不同病變
(一)病史特點
1. 直立或彎腰狀態下的活動都能使神經鞘膜外軟組織無菌性炎症加劇 因為突出的間盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經根的刺激物。越是運動越會加劇疼痛,有時表現為運動之後突發疼痛,僅在靜臥時才能緩解這種病理性刺激。
北京中醫藥大學東直門醫院骨科徐林
2. 腹壓增高對疼痛的影響 椎管內病變由於腦脊液壓力的增高而對神經根或硬脊膜產生直接加壓作用,當神經處於激惹狀態時,用力排便、咳嗽、噴嚏等均可加劇疼痛。此時如果佩戴腰圍減輕腰脊柱的軸向壓力,則會抵消部分增高的腹壓,從而緩解由此引起的疼痛。而椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。
3. 一日疼痛的變化 晨起腰腿痛明顯,甚至凌晨時刻因痛醒而不能平臥,須起身活動後方能緩解疼痛,白晝一般工作與活動無妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點。而腰椎管內病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺最佳時刻,無痛或輕微疼痛,如下床活動則以下午或晚上疼痛最為明顯,坐位姿勢也使疼痛更快加重。顯然這與腰椎間盤承受軸向壓力的變化密切相關。
4.下肢疼痛的性質 下肢疼痛可由椎管內椎竇神經所支配的硬脊膜、後縱韌帶、黃韌帶區域受刺激引起牽涉痛,還可由神經根受累導致的放射痛,或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經幹枝的刺激引起放射痛及其本身損害區域引起牽涉痛。但對其下肢放射痛而言,椎管內病變出現的多為或僅為單節段,並且往往累及下肢遠端的神經感覺分佈區域,痛麻並存的機率極高。而椎管外軟組織損害出現的下肢放射痛雖也多見,但下肢遠端(足部)的感覺缺失較為少見。臨床上牽涉痛出現的機會極多,而下肢痛的部位較模糊,傳導至足部不多見,一般為腰部或臀部向下肢後外側放散至N窩處。
5. 搬提或支撐重物的影響 由於腰椎管內靜脈叢的靜脈壁內神經末梢受到機械性刺激所引起,而這種刺激來自靜脈壓升高。解剖學研究認為脊柱靜脈系統與胸腹、骨盆內靜脈相交通。當腹壓升高,尤其是在腰部持重時,胸腹部肌肉作強力收縮,幾乎可使椎體靜脈叢內靜脈壓極度升高,若腰椎管內硬膜外靜脈椎竇枝或背根枝原先已存在刺激性損害(如椎管內腫瘤、椎間盤突出、椎體骨折移位),此時可以增加受累的硬脊膜與神經根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當多的病例在主訴中均敘述因腰負重而使疼痛發作,而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重,但影響程度要小,一般經休息制動後疼痛可自然消失。
6. 病程演變特點 椎管外組織損害性疼痛可以突然發作,但一般在短期內即可緩解,且間歇期長,自限性明顯,勿需特殊處理。椎管內病變引起腰腿痛突發頻繁,間歇期隨發作次數增多而逐漸變短,發作期長,一般須2～6周經專門治療方能緩解。如果腰腿痛症狀時輕時重,反覆發作。甚至也無明顯的誘因,發作頻度愈來愈高,間歇期縮短。發作由開始自行緩解轉而不能緩解,應考慮腰椎管內外混合型病變所致。已知兩類不同損害導致腰脊柱的穩定性破壞,也是病情嚴重的一種表現。
7. 馬尾神經損害是椎管內病變的特點 腰椎管狹窄症,椎間盤巨大突出或椎管內腫瘤均可導致馬尾神經壓迫性損害。發病初起為缺血性侷限性蛛網膜炎,導致功能性損害,臨床表現為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛,幾乎所有病人出現間歇性跛行,一旦行走時間過長或剛下地行走即有下肢疼痛,患者自行蹲下休息或平臥後疼痛即刻緩解,如此症狀循環出現。馬尾損害嚴重時,則表現患側下肢或雙側下肢足下垂,邁臺階或上下階梯時出現扳足。膀胱直腸功能障礙,由排尿無力、便秘,繼而發展為大小便失禁,患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。
8. 椎管內的極端情況 倘若腰痛或腰腿痛持續發展,進行性加重,任何非手術治療也無濟於事,且出現下肢無力、沉重或萎縮現象,則要高度懷疑椎管內腫瘤的存在,不允姑息。若在病程中突發全身或下肢抽搐,甚至意識喪失、頸強、腰背部劇痛等,則應考慮腰椎管內蛛網膜下腔出血,這是腰腿痛病中的一種危象,應進一步排除硬膜內髓外血管腫瘤或變異。
9.牽涉性腰背痛 原發性腹腔或盆腔臟器的病變,伴發腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛,同時又存在節段性腰部反射性肌肉痙攣,故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者,常常被當成原發性腰背痛而誤診誤治,應引起警覺。這種病人其損害並非在疼痛部位的組織,也並不是沿著這些組織支配的傳入纖維,而是在另外一些其神經支配與腰骶部組織節段性相關的內臟器官組織中。該內臟組織的傷害感受器傳入纖維,
投射至脊髓后角灰質Ⅴ層內的交接細胞,與節段性相關皮區的傳入纖維所投射到脊髓的交接細胞是同一的。這樣,內臟和皮區的傷害感受傳系統可在脊髓后角Ⅴ層內的交接細胞發生明顯的會聚現象,即內臟傷害感受產生疼痛可被覺察於皮區。臨床實證中,婦科疾病(如痛經、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結石等)、後位闌尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。
(二)物理學檢查。
由宣蟄人提出並推薦的“腰脊柱三項臨床試驗”對腰椎管內病變具有鮮明的特異性,可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑑別診斷。腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄症、神經根與硬膜囊外炎性組織反應,神經腫瘤等均可出現三項試驗共同陽性體徵。該檢查臨床上既具特異性,又有敏感性,檢出率頗高。
1.胸腹墊枕試驗
(1)檢查方法:病人取俯臥位,兩上肢伸直置於身旁,全身放鬆。檢查者在病側腰椎3～骶椎1各節椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓,尋找深層壓痛點。①腰椎伸展位(平臥)壓痛測定。拇指伸直用指尖在壓痛點上適度深壓,詢問患者有無疼痛、下肢放射痛或麻刺感。②腰椎超伸展位壓痛測定。用一個直徑為20-30cm的長圓枕墊置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然後檢查者以拇指再在原壓痛點上用同樣壓力探壓,詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。③腰椎過前屈位壓痛測定。將長圓枕向下移置於腹部,大致位於臍部,使腰椎呈過度前屈位。然後檢查者再用拇指尖深壓原痛點,詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。
(2)臨床意義:
①若在腰椎過度前屈位上測定,使原有在超伸展位上引出的深壓痛、傳導痛或下肢痠麻感完全消失或明顯減輕者,則可判斷為腰椎管內發病因素或以腰椎管內病變為主的腰腿痛的陽性體徵。
②若原有疼痛等症象僅有輕度減輕,則應判為腰椎管內外混合性病變引起的腰腿痛病。
③原有疼痛等症象無改變或加劇。基本排除腰椎管內發病因素存在的可能性,可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。
2.腰脊柱側彎試驗
(1)檢查方法:患者站立位,雙臂自然下垂。下肢直立,足跟靠攏,令患者軀幹保持適度後仰體位。檢查者站於其後方,一手按住患者健側肩外上部,另一手放在患側骨盆的髖外側部。然後一手按住骨盆制動,另一手把健肩推向病側方向,使軀幹連同頭部緩慢彎向患側。當彎到極度時,詢問患者有無患側腰骶痛或併發下肢傳導痛及痠麻感,令患者指明疼痛部位。然後檢查者雙手調換位置,用同法把腰脊柱逐漸彎向健側,達到極度時,再詢問患側腰部有無疼痛症象出現。
(2)臨床意義:
①脊柱彎向病側引發腰骶部深層疼痛或併發臀部和下肢放射痛或痠麻感者,則為本試驗陽性體徵,可判斷有椎管內發病因素。
②脊柱彎向健側達到極度時,使原患側側彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢症象完全消失,也判為本試驗陽性。若脊柱彎向健側而出現患側腰部疼痛者,可判為腰椎管外軟組織損害。
③若無論是脊柱向患側或健側彎曲時,均引出腰部或腰骶部疼痛者,則判斷為腰椎管內外混合型病變引起的腰腿痛。
3.脛神經彈撥試驗
(1)檢查方法:患者取俯臥位,檢查者一手提起患側踝部,使膝關節屈曲成90°,摑窩部軟組織因之完全鬆弛;另一手的中指尖在摑窩正中偏內處先找到脛神經幹,在其上作輕巧的橫向彈撥。詢問患者有無局部疼痛及小腿後側傳導性痠麻感,再在健側摑窩部作相同的對比檢查。
(2)臨床意義:凡檢查時彈撥脛神經幹出現局部疼痛或小腿傳導性痠麻者均屬本試驗陽性。若手指重按神經幹或膝關節後部關節囊,則可引出假陽性體徵。
(三)影像學特徵
1.X線平片 以下改變作為參考。(1)間盤變化。椎間盤高度變窄。椎體後緣變為磨角(鈍角)或增生,間盤關節面硬化,後縱韌帶鈣化骨化,椎間假性滑移及椎間盤缺失等形態改變。(2)正側位椎體間序列/曲線改變。腰椎管內病變(腰椎間盤突出症)可以發生腰脊柱側凸與腰脊柱後凸,在腰部或臀部軟組織嚴重損害的情況下同樣也可以發生,臨床上往往表現為嚴重的腰椎管內外混合性病變。
以下情況可引起腰脊柱凸向病側:單側骶棘肌為主的損害,腰4～骶1部位多裂肌與旋椎肌損害,單側臀中小肌損害。
以下情況引起腰脊柱過度前凸:腰部深層肌中以腰背筋膜後葉與骶棘肌為主的嚴重損害。
以下情況引起腰脊柱生理前凸減小、變直或後凸:多裂肌、旋椎肌與腰背筋膜前葉為主的嚴重損害。過度前凸者多是前屈受限,且疼痛增劇,後伸時疼痛減輕,過度後凸者則多是前屈時疼痛減輕,後伸受限,且疼痛加劇。
2.CT掃描或MRI檢查 對椎管的大小測定,即有無狹窄(中央椎管、側椎管、椎間孔)及內容物的結構形態變化可作為提示。對椎間盤突出的形態、大小、部位、節段範圍及與硬膜囊,神經根的關係可較明確地作出診斷。對椎管腫瘤的檢出率也很高,具有重要的參考價值。
(四)肌電圖檢查
可區分為神經源性損害與肌源性損害,均表明來自椎管內病變。
1.神經根受累 如脛前肌(L4～5)、腓骨長肌(L5～S1)發現大量纖顫電位和正相電位,同時動作電位減少,而波幅、波寬無明顯改變,則表明L5脊神經可能受累。若再在L5所支配的骶棘肌中也查得失神經支配電位,則可確定L5神經根節段受累。如在L5支配的骶棘肌未發現異常電位,應考慮是周圍性病變。大部分肢體神經根性疼痛的定位可以據此來確定。如在萎縮肌群中查得大量失神經自發電位,同時又有運動單位減少,而傳導速度正常,動作電位幅度高、寬度大,表明脊髓病變的可能。
2.肌源性損害 肌電圖所測骶棘肌的運動電位平均時限比正常值明顯縮短,而無或很少(偶見)出現正相電位和纖顫電位等失神經支配的異常波形。動作電位亦無減少且波幅較低,寬度較窄、神經傳導速度正常,則多屬於肌病。單純的動作電位平均時限縮短表明肌肉組織因神經根無菌性炎症刺激反應的影響而出現功能失調。
二、確定病變部位
(一)腰椎管內病變
1、腰椎前屈後伸功能活動 腰部的前屈活動首先由髖關節屈曲來完成50％,其次才真正由腰椎脊柱本身來完成50％。腰椎前屈活動中約75％主要依賴L5～S1節段間的功能(其餘的25％功能由L2～5完成) 。當L5～S1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時將會明顯限制前屈活動。而腰部後伸活動時,一方面腰椎管的容積變小,椎間盤後部纖維環向後擠出,黃韌帶向前疊起,小關節突的擠緊,從而增加對硬膜囊或神經根的壓迫刺激可誘發臨床症狀;
另一方面主要由腰椎2～5節段完成後伸活動。以上情況使L5～S1節段影響較小,固而腰部後伸活動受限併產生神經症狀,應考慮L3～4/L4～5節段的病變。同理,影響坐姿工作的運動節段應該也是L5～S1部位。
2、腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛,可以提示椎管內節段性損害。棘突間壓痛同時具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤中央偏側型突出;如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應考慮為椎間盤中央型或側旁型突出。當然,壓痛部位對區分脊柱的不同節段損害具有重要價值,尤其是棘突叩擊痛對椎管內佔位性病變的檢出很有意義,可以作為影像學檢查前的篩選方法。
3、神經定位體徵 具很高的診斷價值
(1)感覺減退或消失:腰背部感覺神經分佈,主要為脊神經後支支配;椎管內感覺纖維分佈是由其後支發出的椎竇神經支配,肢體則以脊神經前支所組成的神經叢發出的感覺支支配。所以受累神經根支配相應的皮區感覺障礙可以作為腰椎管內病變(如腰椎間盤突出症,腰椎管狹窄症)的診斷及其定位參考。但是前提是首先在分清椎管內外兩種病變之後。因為坐骨神經幹及其分枝受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時,也會產生與腰部神經根本身受壓一樣的所支配的皮感區域感覺減退或消失。
臨床所見的坐骨神經痛與小腿外側的痛覺過敏或減退,是椎管內外損害兩者共同所有的體徵。
①大腿外側皮區。來自腰叢(L2、3)神經分支。
②小腿前內側皮區。來自腰叢(L.4)神經分支。
③大腿後外側、小腿外側皮區、足外踝、足背及內側三個足趾皮區。來自骶叢(L5～S1)神經分支。
④大腿後側、小腿後側、足底或足外側緣及外側二個足趾皮區。來自骶叢(L5～S1、2)神經分支。
(2)肌力減弱:不同部位肌力減弱反映受累神經節段。如股四頭肌肌力減弱反映L2、3、4節段性受累(伸膝↓);脛前肌肌力減弱反映L4節段受累(足背伸↓);伸拇長肌肌力減弱反映L5節段受累(拇背伸↓);足蹠屈與屈趾肌肌力減弱反映S1節段受累(足趾蹠屈↓);但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內外病變所共有的體徵。臨床上單足支撐軀體動作(金雞獨立)可提示S1神經節段受累與否。
(3)反射障礙:下肢的腱反射具較準確的定位意義。在椎管內病變中能確定受累的神經節段。膝腱反射降低或消失反映L3、4節段的病變。跟腱反射降低或消失反映S1節段的病變。若出現巴彬斯基徵等病理反射則要將椎管內病變考慮到頸胸椎部位的椎體束徵象,多為脊髓損害性病變所致。
4.俯臥位屈膝伸髖試驗:此項檢查原來為股神經緊張的體徵,但是由於脊神經解剖學變異可以出現下腰部痛或坐骨神經痛。下腰痛的來由是第二腰神經的傳入分枝下行,並埋於後縱韌帶,沿著椎體後緣向下,直達第五腰椎平面,所以屈膝伸髖時可能牽伸L2神經背根及其下行支,當其受到刺激性損害時可誘發疼痛。坐骨神經痛的來由是相當多的病例第四腰神經與第五腰神經之間存在交通支,當屈膝伸髖時牽伸L4神經背根及其交通支,而引起L5神經根的刺激。若L4～5椎間盤突出刺激壓迫L5神經根,此項試驗可以陽性。但是,如L5～S1椎間盤突出刺激壓迫S1神經根,此項試驗不會引出下肢放射痛,所以能鑑別出L4～5節段與L5～S1節段神經損害。
(二)腰椎管外軟組織損害
1、壓痛點與牽涉痛
(1)腰臀部及下肢壓痛點:下胸段或腰部棘突間、棘突旁、骶中嵴壓痛點(棘上、棘間韌帶);髂後上棘內緣及髂嵴後1/3壓痛點(骶棘肌);恥骨聯合上緣壓痛點(腹直肌與稜錐肌);髂嵴壓痛點(腰方肌、腹外、內斜肌);胸腰椎椎板及小關節突壓痛點(腰部深層肌之棘肌、多裂肌、小關節囊);腰椎橫突與第12肋骨下緣壓痛點(腰方肌及腰背筋膜);髂後上棘與骶尾骨下外緣及臀肌粗隆壓痛點(臀大肌);骶髂關節壓痛點(長短韌帶、關節囊);髂骨翼及坐骨大孔內上緣、股骨轉子間窩壓痛點(臀中、小肌);髂前上棘後方及股外側壓痛點(闊筋膜張肌、髂脛束);
坐骨結節外側壓痛點(股方肌);坐骨結節上內側壓痛點(骶結節韌帶);股骨大轉子尖部壓痛點(梨狀肌);股骨小轉子肌附著處壓痛點(髂腰肌);恥骨上下支肌附著處壓痛點(股內收肌群);臀上皮神經壓痛點;坐骨神經梨狀肌下出口處壓痛點;臀上神經梨狀肌上出口壓痛點;臀下神經梨狀肌下出口壓痛點;脛神經摑窩處壓痛點;臏下脂肪墊壓痛點;內踝下方壓痛點(脛後肌腱及腱鞘);外踝下方壓痛點(腓骨長、短肌腱及腱鞘)。跗骨竇(伸趾短肌、踝墊)、跟骨棘(蹠腱膜、蹠長韌帶)
(2)牽涉痛:椎竇神經或脊神經後支分佈支配區域的軟組織損害可產生相似於脊神經根受累的下肢放散痛。通常放散傳射的徑路較模糊,且不一定很遠,少數情況可以抵達肢體末端。
①腰部或腰骶部軟組織炎性粘連、增生變性與攣縮→臀部、大腿後側、小腿外側、外踝下方、跟骨外側、足背前外側痛。
②臀部軟組織及其肌肉間隔之間的炎性粘連、增生變性與攣縮→大腿後或外側、小腿外側、膝上部、足跟或足背。
③闊筋膜張肌在髂前上棘肌附著處炎性粘連、增生變性與攣縮→膝外方痛、膝前方痛、脛骨前方、足背或足跟痛;外踝下方痛、跟骨外側痛、前足外側痛。
④內收肌群恥骨附著處慢性炎性損害→臀部、小腿外側、足部;大腿內側、膝內方、小腿內側、跟骨內側、足內側痛。
⑤腹外、內斜肌、腹橫肌等髂嵴附著處慢性炎性損害→胸廓外側、腹壁痛、患側下肢突發抽搐。
⑥腹直肌、稜椎肌恥骨聯合處上緣慢性炎性損害→下腹痛、或尿道口痛。
⑦髂腰韌帶炎性損害→腰股溝、髂嵴及大腿根內側痛。
⑧骶髂韌帶炎性損害→大腿外側(骶髂短韌帶)、大小腿後側、足外側緣痛(骶髂長韌帶)。
⑨骶結節韌帶炎性損害→大腿後側內緣、小腿後內側、足跟痛。
2、功能檢查 可以對壓痛點定位。
(1)直腿抬高試驗;
(2)屈膝屈髖分腿試驗;
(3)髖外展試驗:臀中小肌;
(4)髂脛束緊張試驗;
(5)髖內旋試驗:梨狀肌;
(6)骶髂關節試驗:”4”字試驗;
(7)臏下脂肪墊擠壓徵;
(8)麥氏試驗;
(9)抽屜試驗;
(10)股神經緊張試驗。
三、區別病變性質
依據臨床特點、影像學檢查和實驗室診斷可以明確病變性質。
(一)椎管內疾患
1、極端或特異病變
(1)腫瘤:神經纖維瘤、神經鞘瘤、神經根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉移癌(肝、腎、前列腺、卵巢)、脊髓膠質細胞瘤、神經母細胞瘤等。
(2)血管瘤及變異:動靜脈瘤、脊膜膨出。
(3)脊髓空洞症、多發性硬化。
2、常見疾患
(1)腰椎間盤突出症(中央型、側旁型、外側型、極外側型、前方型)。
(2)胸腰椎管狹窄症(先天性、發育性、退變性、外傷性、醫源性、混合性)。
(3)腰椎滑移症(導致繼發性椎管狹窄)。
(4)軟組織損害(黃韌帶肥厚、後縱韌帶鈣化、脂肪結締組織變性攣縮等)。
(二)椎管外病變
1、極端或特異病變
(1)脊柱腫瘤、結核、嗜酸性肉芽腫。
(2)脊柱損傷後遺症:擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。
2、風溼類關節病。類風溼性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎、李特氏綜合症、系統性紅斑狼瘡、痛風性關節炎、皮肌炎及反應性關節炎、骶髂關節疾患、股骨頭缺血壞死等。
3、臟器疾患和系統性疾患。肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內分泌疾患(甲狀腺機能減低、糖尿病、醛固酮增多症)。
4、血管疾患。血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動脈或髂外動脈血栓。
5、軟組織損害(含纖維肌痛綜合徵)。大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內收肌群、腹側肌群、摑繩肌群、腓腸肌內外側頭、臏下脂肪墊、腓骨長短肌、脛後肌群、跗骨竇軟組織、蹠腱膜及下肢各部關節韌帶等部位的損傷性無菌性炎症反應。
6、感染性。帶狀皰疹、淋巴管炎。
以上的診斷程式的思路經臨床病例驗證,準確率高,不易漏診。從目前疼痛診療的現狀來看,不宜將CT、MRI和電生理檢查列入常規項目,作者認為只要仔細詢問病史,周密的查體和常規的X線或必要的化驗檢查,即可明確診斷,只在疑有椎管內外極端或特異病變時,才做MRI和肌電圖檢查。本文提供的診斷思路有利於選擇正確的臨床治療。
