室上性心動過速（Supraventricular Tachycardia, SVT），為兒科常見的心律失常急症之一，其診斷和治療由於經導管心內電生理檢查和射頻消融術的廣泛應用已越來越趨完善，但在嬰幼兒SVT當中，受年齡和生理結構特殊性的影響，其應用往往受限制，加之此類患兒常伴有較快的心室率，易引起心功能不全，如不及時給予救治極易造成不可逆的損害，因此如何在最短的時間內給予及時有效的診斷和治療一直是困擾兒科醫生的難題。本文通過總結我院2000年-2009年經食道心房調搏術（TEAP）診治43例2歲以下SVT嬰幼兒的經驗，強調TEAP在嬰幼兒SVT中獨特的應用價值，以提高廣大基層兒科醫生的認識。
1、資料與方法
1.1 對象 選取我院2000年-2009年救治的2歲以下SVT嬰幼兒共43例。男23例，女20例，性別比1.15:1；年齡7.59±9.80月（1天-2歲），其中新生兒13例。
1.2 臨床診斷
單純SVT發作20例，支氣管肺炎和其他感染16例，先心病術後3例（TOF1例，VSD1例，VSD+PDA1例），暴發性心肌炎2例，捂被綜合症1例。
1.3 體表心電圖診斷
SVT29例次，房撲14例次（其中SVT與房撲交替出現3例），交界性心動過速1例，可疑室性心動過速2例。心動過速終止後，表現典型預激綜合徵8例。
1.4 方法
所有患兒均通過TEAP進行電生理檢查，儀器採用蘇州東方電子儀器廠生產的DF-5A型心臟電生理刺激儀，經鼻腔插入6F四極食道電極，當食道心電圖出現雙向高大P波時予以固定，插管深度20-30釐米，隨後記錄食道心電圖進行分型診斷，明確為折返性心動過速、房速、房撲後立即進行超速抑制終止心動過速的發作。如患兒情況允許，可再行全套食道電生理檢查，共完成18例。
2、結果
本組患兒在心動過速發作時平均心室率較快為233.31±46.79次/分。
2.1 食道心電圖診斷
2.1.129例體表心電圖診斷SVT患兒中，23例為折返性心動過速，3例為房性心動過速，3例為竇性心律。
23例折返性心動過速患兒，食道心電圖顯示為RP’<P’R，平均心室率為250±37.74次/分，其中18例進行食道電生理檢查再次誘發心動過速，心動過速時RP’<60毫秒，未檢出雙徑路，結合PV1和PE出現的先後順序，均考慮房室折返性心動過速，經分型左側旁道8例，右側旁道6例，4例旁道定位不明。
3例房性心動過速患兒，食道心電圖顯示為RP’>P’R，平均心室率為276±40.413次/分，均有P-R間期延長現象。
3例竇性心律患兒，平均心室率為245.8±24.15次/分，因過快心率使體表心電圖上P-T融合導致產生類似SVT現象。食道心電圖顯示1例P-R間期正常，2例P-R間期延長，診斷為I-AVB。
2.1.214例房撲患兒食道心電圖顯示平均心房率384.25±47.73次/分，平均心室率190.83±41.88次/分。
2.1.3 1例交界性心動過速患兒為先心病術後，心室率188次/分。
2.1.4 2例可疑室性心動過速患兒中，1例食道心電圖顯示P-R間期延長，QRS增寬，診斷為I-AVB合併室內傳導阻滯，經治療心動過速控制後體表心電圖支持診斷。另1例食道心電圖顯示P、QRS波分離，房率大於室率故診斷為室性心動過速，但隨訪後發現，該患兒的正確診斷應為交界性心動過速伴室內傳導阻滯。
2.2轉復治療
23例折返性心動過速患兒中，通過食道調搏超速抑制轉復竇性心律20例，其中5例轉律後仍反覆發作，結合抗感染，抗心律失常藥物應用後好轉出院；3例房速轉復2例，1例轉復後數秒即恢復房速發作；14例房撲成功轉復12例（其中先心病術後2例）；交界性心動過速1例（先心病術後）超速抑制轉復竇性心律數秒即恢復發作，考慮為自律性增高所致。經食道心房調搏成功轉復率為83％ (34/41)。
2例暴發性心肌炎患兒因心功能極差，抗心律失常藥物效不佳，予留置食道電極24~72小時，用於及時終止心動過速反覆發作，直至心功能好轉，對患兒的搶救起了非常重要的作用。
3、討論
SVT是指由希氏束或以上傳導系統參與的心動過速的發作，其發生機制主要為折返，少數為自律性異常增高。主要表現為房室旁道和雙徑路參與的折返性心動過速、房速、房撲、交界性心動過速。嬰幼兒的SVT往往有較快的心室率，因此相當一部分患兒體表心電圖不能顯示房室波的關係，P波與T波融合無法清晰顯示，而食道心電圖可以清晰顯示體表心電圖不能顯示的P波而有助於心動過速的分型診斷，有文獻報道在新生兒組常見的竇性心動過速有時亦須與SVT鑑別[2]。本組病例大部分經食管電生理檢查能明確分型，僅1例為交接性心動過速伴室內傳導阻滯誤診為室速，經隨訪後明確診斷，提示體表心電圖和食道心電圖均無法顯示希氏束H波，在診斷上存在一定的侷限性，不能完全替代心內電生理檢查。本組14例房撲體表心電圖表現鋸齒波清晰診斷明確，但也有報道部分房室傳導規則1：1或2：1的P波與T波融合的患兒易誤診，亦需食道心電圖進行鑑別。
文獻報道心率若在1歲內大於250次/分，兒童期大於220次/分會增加急性心力衰竭的危險，尤其是4個月內嬰兒其發生率高達35％[4, 5]。本組均為小於2歲的嬰幼兒，平均心室率233.31±46.79次/分，相對快速的心率極易引起心功能不全，如伴有器質性心臟病則更容易導致心衰。臨床上對嬰幼兒SVT考慮到抗心律失常藥物的負性肌力，又不宜進行電覆律，治療上難以選擇，成為困擾兒科醫生的難題。這方面，TEAP的優勢就很明顯，加之SVT中折返機制所致佔96％以上，故大部分患兒的心動過速可被食道調搏程控誘發和終止。食道超速起搏不僅能有效、快速的終止心動過速，進行初步分型診斷，而且操作簡單、安全，可反覆進行，尤其在搶救暴發性心肌炎患兒中，其發揮的及時和有效性更不容忽視。本組經食道心房調搏成功轉復率為83％ (34/41)，2例暴發性心肌炎患兒經留置食道電極的應用，有效控制心律失常的發作，為搶救爭取了時間，提示食道心房調搏術在嬰幼兒SVT具有良好的應用價值。
在小兒心動過速發生時，TEAP在診斷和搶救治療中的價值已愈來愈受到兒科醫生們的重視，作為一種無創性的心臟電生理檢查技術，其較心內電生理檢查的可操作性和及時性均很強，適宜於基層醫療單位的兒科專業人員掌握和應用，應該得到進一步的普及和推廣。
