良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia, BPH）合併膀胱結石的發生率在10％以上[1]。傳統的方法主張行膀胱切開取石同時作前列腺摘除術，也有學者聯合採用恥骨上膀胱切開取石術+經尿道前列腺電切術[2]，但病人住院時間長、併發症多、創傷大、恢復慢，具有一定的侷限性。隨著腔內泌尿外科的進步和臨床經驗的積累，同期行前列腺切除和腔內碎石術已成為BPH合併膀胱結石的主要治療方法，但術中需要更換手術設備，不但延長手術時間，而且增加設備進出尿道次數，易於導致尿道狹窄，同時，碎石過程中由於碎石粉末揚起導致視野模糊不清，易於損傷膀胱。為解決這一問題，我們於2008年1月至2011年12月充分利用等離子電切鏡設備，在無需更換等離子電切鏡鞘的情況下同期治療伴膀胱結石的良性前列腺增生205例，不僅簡化了手術過程，保持手術視野清晰，而且取得了良好的手術效果。現報告如下。
一、資料與方法
1、病人資料
自2008年1月至2011年12月，共205例前列腺增生伴膀胱結石患者接受手術治療，所有病例均有排尿困難和下尿路症狀（lower urinary tract symptoms, LUTS） 症狀病史，30例有肉眼血尿，12 例伴有尿瀦留，PSA增高者均行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。患者平均年齡71±9歲（63～80歲），平均病程5.1年(3～13年)，B超檢查測定前列腺體積平均58ml（32~81ml），膀胱結石直徑平均2.3cm（0.8-4.8cm），國際前列腺症狀評分（IPSS評分）為23.8±5.6分，生活質量評分4.2±1.4分，最大尿流率為6.3±1.7ml/s，殘餘尿平均62ml（33～105 ml），其中合併高血壓26例、慢性支氣管炎4例、糖尿病10例。
2、治療方法
合併症處理：有內科合併症者先糾正內科疾病，服用抗凝藥物患者術前停用抗凝藥物5-7天；合併感染者控制感染後再行手術。
器械：日本Olympus等離子電切鏡，德國 Dormier 公司鈥激光碎石系統，Olympus攝像監視系統碎石。
方法：硬膜外麻醉或全麻，取截石位，在影像系統監視下，經尿道插入等離子電切鏡至膀胱，觀察尿道前列腺、膀胱壁、結石大小、數目、形狀，將1條前端剪斷的5F輸尿管導管經等離子電切鏡中放置電切襻處插入，作為鈥激光光纖通道，見到結石予以鈥激光碎石，將結石儘量擊碎，Ellik沖洗器將擊碎的結石吸出。之後取出5F輸尿管導管，安裝電切襻，行經尿道前列腺等離子電切術。術後留置三腔氣囊導尿管引流，生理鹽水持續沖洗至沖洗液清亮，5-6天拔除尿管。常規應用抗生素3天預防感染。
3、統計方法
對患者手術前後IPSS評分、生活質量評分、最大尿流率、血清鈉、血紅蛋白進行配對t檢驗。
二、結果
205例均一次手術成功, 碎石時間 10～40 min，平均25 min；前列腺電切時間 15～50 min，平均 35 min。術中無電切綜合徵、膀胱穿孔等併發症發生。拔管前複查KUB平片或超聲檢查未發現殘餘結石，結石清除率為100％。術後5 d 拔除尿管後無排尿困難。2例術後4周出現前尿道狹窄，5例出現暫時性尿失禁，經治療後痊癒。術後三個月，國際前列腺症狀評分由23.8±5.6 分下降至 6.6 ±2.3 分 (P＜0.01), 最大尿流率由 6.3±1.7 ml/s 升至 17.3±2.8 ml/s (P＜0.01), 生活質量評分由 4.2±1.4 分降至2.2±0.8 分(P＜0.01)。手術前後血紅蛋白、血清鈉變化無統計學意義(P>0.05)。
三、討論
膀胱結石是最常見的下尿路結石，佔尿路結石的5％左右[1]，通常因下尿路梗阻因素：如前列腺增生尿道狹窄原發或繼發的神經源性膀胱引起膀胱出口長期梗阻尿瀦留，或是膀胱內長期異物留置，膀胱內異物細菌團炎症壞死組織及膿塊成為結石核心，誘發晶體物質在其表面沉澱，導致膀胱結石形成[3]。在老年男性膀胱結石的發生往往由下尿路梗阻引起，而BPH則是最常見的原因[4]，此類患者如單純行膀胱結石清除術，症狀改善沒有同期行膀胱結石和前列腺手術明顯，部分患者仍需要二期行前列腺手術[5]，故一般建議同時手術。既往多采用恥骨上膀胱切開取石聯合經尿道前列腺電切術治療[6]。也有學者採用TURP聯合經尿道氣壓彈道碎石[1]、經尿道鈥激光碎石[7-8]、利用腹腔鏡方法行經皮膀胱結石碎石術[9]等。這些方法的運用雖然可以大大減少開放手術的機會，但由於水循環不暢，視野不清，同時由於膀胱內沖洗液增增多，膀胱活動空間大，加上水的浮力作用，結石不易固定，因而具有一定的侷限性。同時由於BPH合併膀胱結石患者多為高齡，往往併發心血管、內分泌、呼吸等其他系統疾病，手術耐受力較差，如何安全地解除膀胱出口梗阻並同時去除結石是臨床工作中經常遇到、亟待解決的問題。
對於前列腺增生患者，隨著等離子切除技術的發展，經尿道前列腺等離子切除術與傳統TURP相比具有手術安全性高、學習曲線短、手術併發症少等優勢[10-11]，已經在臨床上得到廣泛應用。我們既往採用經尿道前列腺等離子切除術治療高危前列腺增生，也取得了良好的效果[12]。
我們在此基礎上，充分利用Olympus等離子電切鏡的結構特點，在碎石時將電切鏡中放置電切襻的位置放置一段F5輸尿管導管作為鈥激光光纖通道，既達到防止電切襻孔滲漏沖洗液的目的，而且也便於置入鈥激光光纖。同時，我們利用Olympus等離子電切鏡本身的水循環系統，可以明顯加快膀胱內沖洗液的更換速度，及時將膀胱結石碎石過程中產生的細小粉末直接衝出膀胱，保持清楚的手術視野，可顯著降低術中視野不清易於損傷膀胱的風險。因碎石過程中水循環通暢，手術視野清晰，避免了因視野不清而多次中斷碎石過程的情況，碎石後利用Ellik沖洗器將結石碎片衝出膀胱，不需反覆鉗夾結石取出，均可有效縮短碎石時間，提高膀胱結石的碎石效率。本組病例中膀胱結石碎石時間平均僅為25min，顯示了較高的碎石效率。同時，由於同期行前列腺手術，可有效解決因重度前列腺增生產生的視野盲區，對於沉積於前列腺中葉與三角區之間的膀胱結石不易遺漏。由於手術過程中不需要更換電切鏡鏡鞘，減少鏡鞘反覆進出尿道導致尿道損傷的風險。本組病例中僅有2例出現尿道狹窄，發生率相對較低[13]。
在處理膀胱結石過程中，應注意以下問題，以減少手術併發症。首先，進鏡時要動作輕柔，減少對尿道黏膜的損傷，如果遇到前列腺中葉增生明顯患者應在直視下進鏡。其次，在碎石過程中，光纖以剛好能直接抵住結石為宜，避免碎石過程中結石滑脫損傷膀胱黏膜。同時要控制好沖洗液的速度，保持膀胱適度充盈，避免結石在膀胱內移動和吸附膀胱黏膜，以提高碎石效率，縮短手術時間。
在手術過程中，應先處理膀胱結石，然後再處理前列腺。因在PKRP前碎石前列腺部位出血少，視野清楚，便於施行碎石，同時還能防止因先電切前列腺，導致創面大在後期的碎石過程中引起出血和灌注液吸入過多引起電切綜合徵。如果先處理前列腺，儘管後尿道空間增大，但碎石過程中鏡鞘的活動可導致創面滲血影響視野，碎石後需要再次創面止血，會明顯延長了手術時間。另外，如果先處理前列腺增生，碎石過程中附著於結石的細菌易於隨沖洗液經前列腺創面進入血液，易於導致菌血症甚至嚴重敗血症。
利用等離子電切鏡同期治療BPH合併膀胱結石，能最大限度地體現經尿道手術的微創優點，減少了手術併發症，提高了手術安全性，是一種值得推廣的微創治療方法。
