甲狀腺功能亢進的診治

　　甲亢是甲狀腺功能亢進的簡稱，是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所至的一組常見內分泌疾病。主要臨床表現為多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動等高代謝症候群，神經和血管興奮增強，以及不同程度的甲狀腺腫大和眼突、手顫、脛部血管雜音等為特徵，嚴重的可出現甲亢危相、昏迷甚至危及生命。
　　甲狀腺功能亢進（Graves’ disease），20~40歲發病最為多見。其典型臨床表現可為高代謝、甲狀腺腫和眼病三方面，但不同患者的臨床表現和病情輕重差異極大。T3和T4分泌過多，可引起人體組織的氧化作用加速，引起一系列糖蛋白質、脂肪、水、電介質中的鈣、鋅及碘和維生素的代謝紊亂，造成人體包括生殖系統在內的各臟器功能改變。
　　症狀
　　由於代謝亢進，病人可出現怕熱、多汗，皮膚溫暖、潮溼；神經系統表現為：興奮、緊張、易激動、多語好動，失眠、思想不集中、焦慮煩躁；心血管系統可出現：心悸、氣促、心律失常、脈壓加大、久之心臟擴大、甚至發生甲亢性心臟病，以致心力衰竭；消化系統表現為：食慾亢進、易飢餓、食量增加，因腸蠕動增強使便次增多，屬消化不良性腹瀉；眼球可表現為：浸潤性或非浸潤性突眼；甲狀腺可呈不同程度的瀰漫性對稱性腫大，質軟、隨吞嚥上下移動；在生殖系統方面主要表現為：女性月經減少或閉經，男性性慾減退、陽萎，偶伴有男性乳房發育，部分病人可引起不育。
　　實驗室檢查
　　1、FT3、FT4    是循環血中甲狀腺激素的活性部分，它不受血中TBG變化的影響，直接反應甲狀腺功能狀態。近年來已廣泛應用於臨床，其敏感性和特異性均明顯超過總T3（TT3）、總T4（（TT4）。
　　2、血清甲狀腺素（TT4），是判定甲狀腺功能最基本篩選指標，血清中99.95％以上的T4與蛋白結合，其中80％―90％與球蛋白結合稱為甲狀腺素結合球蛋白（簡稱TBG），TT4是指T4與蛋白結合的總量，受TBG等結合蛋白量和結合力變化的影響；TBG又受妊娠，雌激素、病毒性肝炎等因素影響而升高，受雄激素、低蛋白血癥（嚴重肝病、腎病綜合徵）、潑尼松等影響而下降。分析時必須注意。
　　3、血清總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）血清中T3與蛋白結合達99.5％以上，也受TBG的影響，TT3濃度的變化常與TT4的改變平行，但甲亢甲亢復發的早期，TT3上升往往很快，約4倍於正常，TT4上升較緩，僅為正常的2.5倍，故測TT3為診斷本病較為敏感的指標；對本病初起，治程中療效觀察與治後復發先兆，更視為敏感，特別是診斷T3甲亢得到特異指標，分析診斷時應注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3也可能不高。
　　4、血清反T3（revrseT3，rT3）rT3無生物活性，是T4在外周組織的降解產物，其在血中濃度的變化與T4、T3維持一定比例，尤其與T4變化一致，也可作為了解甲狀腺功能的指標，部分本病初期或復發早期僅有rT3升高而作為較敏感的指標。在重症營養不良或某些全身疾病狀態時rT3明顯升高，而TT3則明顯降低，為診斷低T3綜合徵的重要指標。
　　5、TSH免疫放射測定分析（sTSH IRMA） 正常血循環中sTSH水平為0.4―3.0或0.6―4.0μIU/ml。用IRMA技術檢測，能測出正常水平的低限，本法的最小檢出值一般為0.03μIU/ml，有很高的靈敏度，故又稱sTSH（“sensitive”TSH）。廣泛用於甲亢和甲減的診斷及治療監測。
　　6、甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗 甲亢血清T4、T3增高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH興奮，如靜脈注射TRH200μG後TSH升高者，可排除本病；如TSH不增高（無反應）則支持甲亢的診斷。應注意TSH不增高還可見於甲狀腺功能正常的Graves眼病、垂體病變伴TSH分泌不足等，本試驗副作用少，對冠心病或甲亢性心臟病者較T3抑制試驗更為安全。
　　7、甲狀腺攝131I率 本法診斷甲亢的符合率達90％，缺碘性甲狀腺腫也可升高，但一般無高峰的前移，可作T3抑制試驗鑑別，本法不能反應病情嚴重度與治療中的病情變化，但可用於鑑別不同病因的甲亢，如攝131I率低者可能為甲狀腺炎伴甲亢，碘甲亢或外源激素引起的甲亢症。應注意本法受多種食物及含碘藥物，（包括中藥）的影響，如抗甲狀腺避孕藥使之升高，估測定前應停此類藥物1―2個月以上，孕婦和哺乳期禁用。正常值：用蓋革計數管測定法，3及24h值分別為5％―25％和20％―45％，高峰在24h出現。甲亢者：3h>25％，24h>45％：且高峰前移。
　　8、三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗 簡稱T3抑制試驗。用於鑑別甲狀腺腫伴攝131I率增高系由甲亢或單純性甲狀腺腫所致。方法：先測基礎攝131I率後，口服，T320μg，每日3次，連續6d（或口服幹甲狀腺片60mg，每日3次，連服8d，然後再攝131I率。對比兩次結果，正常人及單純甲狀腺腫患者腫攝131I率下降50％以上，甲亢患者不能被抑制故攝131I率下降小於50％，本法對伴有冠心病或甲亢心臟病者禁用，以免誘發心律不齊或心絞痛。
　　9、甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定 GD病人血中TSAb陽性檢出率可達80％―95％以上，對本病不但有早期診斷意義，對判斷病情活動，是否復發也有價值，還可作為治療停藥的重要指標。
　　診斷
　　典型病例經詳細詢問病史，依靠臨床表現即可擬診，早期輕症，小兒或老年表現不典型甲亢，常須輔以必要的甲狀腺功能檢查方可確認。血清FT3、FT4、（TT3、TT4增高者符合甲亢，僅FT3或者TT3增高而FT4、TT4正常者可慮為T3型甲亢，僅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者為T4型甲亢，結果可疑者可進一步作sTSH測定和（或）TRH興奮試驗。 在確診甲亢基礎上，應排出其它原因所致的甲亢，結合病人眼徵、瀰漫性甲狀腺腫等特徵，必要時檢測血清TSAb等，可診斷為GD，有結節須與自主性高功能甲狀腺結節，或多結節性甲狀腺腫伴甲亢相鑑別，後者臨床上一般無突眼，甲亢症狀較輕，甲狀腺掃描為熱結節，結節外甲狀腺組織功能受抑制，亞急性甲狀腺炎伴甲亢症狀者甲狀腺攝131I率減低，橋本甲狀腺炎伴甲亢症狀者血中微粒體抗體水平增高，碘甲亢有碘攝入史，甲狀腺攝131I率降低，有時具有T4、rT3升高，T3不高的表現，其它如少見的異位甲亢，TSH甲亢及腫瘤伴甲亢等均應想到，逐個排除。
　　治療：
　　1、一般治療
　　診斷後在甲亢病情尚未得到控制時，儘可能取得病人的充分理解和密切合作，合理安排飲食，需要高熱量高蛋白質高維生素和低碘的飲食；精神要放鬆；適當休息，避免重體力活動，是必需的、不可忽視的。
　　2、藥物治療
　　硫脲嘧啶類藥物，這是我國和世界不少國家目前治療甲亢主要採取的治療方法。本治療方法的特點：為口服用藥，容易被病人接受；治療後不會引起不可逆的損傷；但用藥療程長，需要定期隨查；複發率較高。即便是合理規則用藥，治後仍有20％以上的複發率。
　　硫脲嘧啶類藥物的品種：臨床選用順序常為，甲硫咪唑（他巴唑，MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU） 、卡比嗎唑（甲亢平）和甲基硫氧嘧啶。PTU和甲基硫氧嘧啶藥效較其它小10倍，使用時應劑量大10倍。
　　藥物選擇：不同地區不同醫生之間依據其習慣和經驗有其不同的選擇。在美國常選用PTU，而在歐洲首選MMI的更多。在我國，選用PTU和MMI都不少，選用前者考慮其可減少循環中的T4轉換為T3，孕婦使用更為安全，而選用後者則認為該藥副作用更小，對甲狀腺激素的合成具有較長時間的抑制作用，有經驗顯示該藥每日給藥1次即可，病人的依從性較好。
　　輔助藥物：普萘洛爾（心得安），碘劑以及甲狀腺製劑的使用。
　　1、同位素治療
　　此法安全，方便，治癒率達到85％-90％，複發率低，在近年來越來越多的國家開始採用此種方法治療甲亢。治療後症狀消失較慢，約10％的病患永久的發生甲狀腺功能減退，終身使用優甲樂替代治療即可。
　　2、手術治療
　　藥物治療後的甲狀腺次全切除，效果良好，治癒率達到90％以上，但有一定併發症的發生機率。