目前我國已有約30萬患者接受過聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術。隨著時間的推移，部分患者會逐漸出現乳房不適的症狀，常見為疼痛、硬結、注射物遊走移位等，進而出現乳房嚴重變形。因此而就醫要求手術取出注射物或者再次行乳房整形的患者絡繹不絕。在保證聚丙烯酰胺水凝膠徹底取出的同時儘量保持完好的乳房形態，是整形外科醫生在再次手術時面臨的主要挑戰。近年來，脫細胞異體真皮作為一種新興的生物材料已被報道可應用於乳房重建，並且已取得了較為滿意的臨床效果。本研究嘗試將脫細胞異體真皮聯合應用硅凝膠假體用於聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術後的乳房整形，並對其早期併發症作出了評價。
1、臨床資料：
2008-1至2010-5期間，共有10例患者在我院接受了乳房注射物取出術，並應用脫細胞異體真皮聯合硅凝膠假體植入進行了乳房外形修復。其中4例為乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術後同期進行脫細胞異體真皮聯合硅凝膠假體植入，6例為乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術後二期行脫細胞異體真皮聯合硅凝膠假體植入。患者年齡22~41歲（平均33歲），注射時間3~10年（平均6年）。乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術後二期手術間隔時間為6~36個月（平均20個月）。手術採用乳暈下半環切口9例，乳房下皺襞切口1例。所有病例均植入麥格毛面圓形硅凝膠乳房假體，其中根據患者個體差異選用MLP 230G假體7例，MLP 260G假體3例，脫細胞異體真皮的應用面積10cm*10cm/側2例，12cm*12cm/側8例。硅凝膠假體植入層次均為胸大肌深層。
2、治療方法
（1）適應證選擇：
①乳房接受過聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳、並出現不同程度主觀症狀（疼痛、不適）及客觀體徵（硬結、乳房變形等）的患者；
②術前B超或MRI評價注射物劑量超過150ml，注射物完全取出後可能影響乳房外形者；
③患者對乳房形態要求高，對假體植入有強烈要求者；
④部分注射物分佈於乳房解剖區域之外，單純植入假體可能發生移位者；
（2）手術方法：
術前與患者充分溝通後確定手術方式，並簽署知情同意書。術前根據患者體型及乳房基底徑選擇合適的硅凝膠假體及適當大小的整張脫細胞異體真皮以備術中植入。
同期行脫細胞異體真皮聯合硅凝膠假體植入隆乳術：經乳暈下半環切口或下皺襞切口切開皮膚，沿腺體淺層分離至腺體下緣，將下緣離斷掀起進入注射物所在腔穴。徹底取出注射物，同時一併清除受侵蝕的胸大肌和乳腺腺體組織，大量生理鹽水沖洗腔穴直至清洗液清亮，沿胸大肌外側緣進入肌肉後進行遊離，並將肌肉下方起點切斷。探查並評估腺體及肌肉的缺損情況，將脫細胞異體真皮裁剪至所需面積。首先應用4-0可吸收線將脫細胞異體真皮與乳房下皺襞及外側皺襞深面的組織縫合固定，從而限定乳房下極。然後植入硅凝膠假體，並將脫細胞異體真皮上緣與殘留的胸大肌斷端或腺體下極的斷端縫合固定，將殘留的胸大肌、腺體組織及脫細胞異體真皮作為一個整體覆蓋於硅凝膠假體之上。在假體腔穴內放置引流管1根，關閉切口。
二期行脫細胞異體真皮聯合硅凝膠假體植入隆乳術：沿原切口切開進入原聚丙烯酰胺水凝膠所在腔隙，去除變性的肌肉纖維及殘留聚丙烯酰胺水凝膠，並充分鬆解腺體與肌肉的粘連，分離乳房下皺襞處攣縮瘢痕，將胸大肌下方起點處切斷並從肌肉深層遊離，將脫細胞異體真皮用4-0可吸收線與乳房下皺襞及外側皺襞深面的組織縫合固定，從而限定乳房下極，充分分離腔穴後植入硅凝膠假體，脫細胞異體真皮上緣用4-0可吸收線與胸大肌下緣縫合固定，將硅凝膠乳房假體植入胸大肌及脫細胞異體真皮後腔穴，最後將從而將硅凝膠假體與皮下組織隔離殘留腺體組織平鋪於脫細胞異體真皮之上。留置引流管1根，關閉切口。
典型病例1：
患者女性，40歲，注射隆乳術後5年，乳房出現硬結、腫塊並伴有疼痛，要求取出乳房內注射聚丙烯酰胺水凝膠，並保持乳房豐滿形態。術中徹底取出乳房內注射物質，並同期植入麥格MLP260G硅凝膠假體，應用脫細胞異體真皮延長胸大肌包裹硅凝膠假體下緣，增加乳房下極軟組織厚度。術前及術後一個月比較，乳房形態保持豐滿圓滑，外形自然，硬結腫塊消失，手感柔軟，避免了因取出聚丙烯酰胺水凝膠而造成的乳房塌陷，萎縮等畸形。
典型病例2
患者女性，32歲，乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術後2年，因不滿術後乳房萎縮扁平，影響形體美觀，再次入院要求行乳房整形恢復乳房形態豐滿，手感柔軟。入院後完善術前檢查，術中植入麥格MLP230G硅凝膠假體，並用脫細胞異體真皮修補胸大肌下緣缺損，包裹硅凝膠假體下極。術後。隨診1年未見感染、積液、假體移位、包膜攣縮等，乳房豐滿圓滑，形態自然，手感柔軟。
3、結果：
術後隨訪2~12個月，平均6個月，10例患者術後乳房形態均得到明顯改善，術後無感染、包膜攣縮、排異、假體外露移位等不良反應，術前的疼痛、硬結等局部不適症狀明顯緩解，外形飽滿，下極圓滑、柔軟，患者均表示滿意。
4、討論：
由於聚丙烯酰胺水凝膠對組織具有潛在的毒副作用，我國已經明令禁止人體內注射此類材料。針對一些具有明顯症狀及體徵的患者，手術取出注射的水凝膠成分是一個可行的治療措施。但是手術取出注射物的同時，也可能對乳房造成新的損傷，形成新的畸形。根據文獻報道，聚丙烯酰胺水凝膠取出術後繼發的乳房畸形包括乳房塌陷、變形、局部粘連及乳頭凹陷等。由於重力作用，聚丙烯酰胺水凝膠對乳房下極腺體侵蝕較多，手術取出注射物後，通常可見乳房下極組織菲薄，嚴重影響了乳房形狀和形體美觀 。因此乳房下極凹陷是乳房注射物取出後的最常見的畸形，而且通常是注射物清除越為徹底，乳房變形就越為明顯。由於聚丙烯酰胺水凝膠取出手術對乳房具有減容效應，因此此類手術其實也具有一定毀損性質。通過硅凝膠乳房假體植入可以有效填充乳房體積，改善塌陷的乳房外觀，是一種解決乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術後畸形的有效手段。
乳房硅凝膠假體的植入通常需要其表面有充足的軟組織覆蓋，以減少術後併發症。對於注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳的患者而言，由於注射物具有組織侵蝕能力，注射物取出手術可能將病變明顯的腺體及皮下組織一併切除，會一定程度減少假體被覆軟組織的厚度。將硅凝膠假體置於胸大肌後層次可以增加假體表面被覆組織的厚度，改善手術效果。但聚丙烯酰胺凝膠成分也可深入侵蝕胸肌，造成肌肉成分的透明樣變性。將病變明顯的肌肉成分去除，會一定程度增加硅凝膠假體形成皺褶及邊緣可觸及的風險。而且，由於健存胸大肌成分的退縮，可能在假體表面形成臺階樣畸形，不僅加劇減少了假體表面的肌肉覆蓋面積，而且易於出現明顯的臺階樣畸形。
在植入假體表面形成連續的、張力均勻的軟組織覆蓋，可以有效解決上述臨床問題。傳統技術提倡應用自體組織瓣技術來修復乳房區域軟組織缺損所致的各種畸形。前鋸肌瓣、背闊肌瓣是乳房整形手術中常用的自體組織瓣，它們通常可以獲得良好的美學效果，但缺陷也很明顯，除了增加額外的瘢痕、手術時間延長後，還會因肌肉的切取而使患者喪失某種正常的運動能力。
脫細胞異體真皮是一種同種異體生物材料。它是人體真皮脫細胞處理後的殘留膠原支架，具有一定厚度及韌性，不具有免疫原性。脫細胞異體真皮最早被應用於燒傷後皮膚缺損的修復，後被逐漸推廣用於各類修復和重建。Baxter最早將其引入乳房整形外科領域，矯正隆乳術後各種併發症，並獲得了滿意的臨床效果。經過數年的發展，脫細胞異體真皮已經被廣泛應用於乳房重建外科領域，替代各種自體組織瓣，實現對假體表面的類似替代。和自體組織瓣相比，脫細胞異體真皮的缺陷在於體積替代不足，但它完全可以實現胸大肌和乳房下皺襞、外側皺襞之間的張力橋接，對假體植入後的外形改善大有裨益。除此之外，其還可明顯減少假體皺褶形成、邊緣易於觸及的風險。
針對接受聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳的患者而言，注射物腔穴的不確定性是影響假體植入效果的一個重要因素。由於聚丙烯酰胺水凝膠具有流動性，因此許多患者出現注射物腔穴可延及上腹部、側胸等部位。相應的，植入的假體也易於發生移位。由於水凝膠侵蝕的組織通常具有不易粘連的特性，依賴單純縫合法關閉腔穴、調整乳房皺襞的結果並不可靠。而將脫細胞異體真皮和乳房下皺襞及外側皺襞深層組織縫合固定，可以可靠地將乳房假體限定於胸肌後腔穴內，解決乳房假體易於移位的臨床難題。
由於生物相容性較好，脫細胞異體真皮在體內的轉歸一般都較好。根據動物實驗和臨床觀察，脫細胞異體真皮在組織修復過程中僅提供了支架的作用，自體成纖維細胞會逐漸長入其微孔結構，膠原會被替代，纖維重新排列，脫細胞真皮最終也被同化，形成自體的膠原纖維組織。
此類手術中，由於患者體內同時植入了假體和脫細胞異體真皮兩種異物，為細菌滋生創造了便利的條件，因此術中需要嚴格無菌操作，術後加強預防感染。一些有關脫細胞異體真皮的應用經驗也提示需要需要高度警惕感染相關風險。嚴格術中無菌操作、術中徹底沖洗以及術後應用抗生素為本組病例的常規預防感染措施。
本研究受病例數少、隨訪時間短等條件所限，僅對脫細胞異體真皮聯合硅凝膠假體的應用作出了初步評價，此也為本研究的不足之處。雖然動物實驗結果提示，脫細胞異體真皮長期應用效果可觀，可以有效避免假體包膜攣縮的形成，但客觀的評價其遠期效果及互向影響，仍需積累更多病例及更長隨訪才能作出科學評價。
5、結論：
聚丙烯酰胺水凝膠取出術後的乳房凹陷畸形可以用硅凝膠假體植入來有效改善。脫細胞異體真皮植入技術可以為植入的假體提供可靠的表面被覆，並重塑乳房外形，是一種新的損傷小，技術簡單，易於推廣的乳房整形方法。
