目前心血管疾病的發病率呈上升趨勢，相應的心臟直視手術得到廣泛開展，隨之而來，心臟術後發生胸骨骨髓炎的病例也大量增加。這種併發症多數遷延難愈，臨床治療上十分棘手。本文參閱相關文獻，歸納總結了目前對此類併發症的處理方法。
1、發生率：
根據統計， 心內直視術後併發胸骨切口皮下感染的發生率為0.4％-8％。皮下感染未得到有效治療進而加劇，發展為胸骨感染和縱膈炎，並可能進一步惡化導致敗血症、心臟切口感染甚至心臟破裂， 也可導致修復心臟的人工材料繼發感染致手術失敗。文獻報道縱膈炎的死亡率為25.7％～ 52％。當炎症侵犯胸骨引起慢性骨髓炎時， 病殘率和住院時間都將大大增加，耗費醫療資源。因此， 對心內直視手術後切口感染的患者應予以高度重視。心內直視手術後切口併發症臨床上較為多見，尤以後天性心臟病手術後發生率較高，瓣膜置換術後為2.2％，冠脈搭橋術後為1.9％-8.5％ ,其中取大隱靜脈者為1.1％，取單側胸廓內動脈者為2.3％,取雙側胸廓內動脈者高達8.5％。
2、造成胸骨骨髓炎的原因：
（1）糖尿病：糖尿病可導致微血管病變及免疫功能下降，微血管病變可引起微循環障礙、組織缺氧，從而易發感染。
（2）乳內動脈移植：心臟手術中經常會進行乳內動脈移植，這將使同側胸骨減少90％以上的血供，從而影響術後胸骨癒合，易發生胸骨壞死、感染。
（3）手術時間：手術時間與胸骨癒合不良成正比，長時間手術會增加術中汙染機會，體外循環時間過長可削弱機體防禦機制而增加術後感染幾率。
（4）血腫：術中止血不徹底，術後引流不暢，使胸骨後積血容易致骨髓炎發生。
（5）軟組織損傷：電刀應用過於頻繁、功率過大，會使皮膚及皮下組織損傷，皮膚癒合不良，感染由淺及深發生胸骨骨髓炎。
（6）胸骨固定不牢：胸骨鋼絲固定欠牢固，胸骨相對活動影響其癒合。
（7）其他：病人高齡、體質差、營養狀況不良等都會增加術後胸骨感染機率。
3、臨床表現：
有學者統計胸骨的早期裂開多發生於體外循環手術後9～23天，平均（14±3.23）天，早期裂開臨床表現為： ①傷口滲血滲液、咳嗽加劇、呼吸費力與氣急加劇；②體檢時胸骨有反常活動；③心率增快、血壓、血氧飽和度下降等一系列改變。
當炎症累及胸骨時，出現胸骨壞死及化膿性骨髓炎，嚴重時出現胸骨病理性骨折， 換藥和全身應用抗生素效果不佳，患者反覆發熱、營養消耗，炎症可累及前縱膈，且有腐蝕大血管引起大出血的可能。慢性胸骨骨髓炎患者病程長，常可見皮膚潰瘍面、竇道，局部長期反覆感染、壞死、流膿、遷延不愈。
4、治療方法：
（1）保守治療：
早期胸骨感染，當感染較為侷限且壞死組織較少，可以堅持換藥，保持創面清潔，促進新鮮肉芽生長，必要時在創面新鮮時予以二期縫合。Francel TJ, Kouchouks NT報道胸骨感染保守治療的方法是應用閉式沖洗引流法，沖洗用敏感抗菌素反覆沖洗胸骨後腔隙，減少創口攜菌量。雖可以治癒，但感染易復發，約15％～60％；且此種方法治療週期長，死亡率在20％左右。Krabatsch等對經胸骨正中切口心內直視手術後34 例胸骨傷口癒合不良的患者進行研究，研究者在術後第1天、第4天、第12天分別經沖洗引流管注入造影劑，拍攝胸部X線片，發現大部分患者在術後第4和12天胸骨後腔較術前明顯變小。胸骨後灌洗及引流可使胸骨後膿腔縮小，這一過程可以通過沖洗引流造影而觀察到，並根據X片顯示膿腔的大小，確定是否需要繼續沖洗。但需注意的是感染腔隙與胸膜腔相通者不宜造影。
（2）腹直肌肌皮瓣轉移修復：
張紹明，陶宏煒等主張對於感染時間長、胸骨破壞嚴重的患者，應作一期清創並行腹直肌肌皮瓣移植修復。清創的範圍應該包括胸骨大部分以及部分肋骨，胸部創面應用腹直肌肌皮瓣修復。對於經過多次清創換藥引流等治療均無效的患者，病程多在4個月以上，由於局部已形成較厚的纖維板，因此切除胸骨及肋骨後胸廓仍能起到一定的支架作用，因而不致影響呼吸功能。腹直肌肌皮瓣具有良好的血供，修復胸部傷口時可以無張力縫合，從而保證了傷口的良好癒合，術後具有較好的完整性和伸展性，腹直肌肌皮瓣能夠保證足夠的長度和寬度，從而使醫師可以對感染壞死組織進行徹底的清除，不必過分擔心創面過大而無法修復。
（3）胸大肌肌皮瓣轉移修復：
此種方法是將血運豐富的胸大肌填塞入胸骨缺損部位，增加局部抗感染能力，輔以有效抗生素，可以做到一次治癒。胸大肌的血供一方面來自胸廓內動脈的穿支，一方面來自胸肩峰動脈肌支，故其血運豐富。骨髓炎的治療，除進行徹底清創外，還要為清創後殘留的腔隙提供一塊血運豐富的組織，以提高其抗感染的能力。胸大肌正與胸骨相鄰，血運豐富、易剝離、易轉移。由於術中只應用了部分胸大肌，因此對同側上肢的影響不大。當採用帶蒂的胸大肌肌瓣轉移修復時，可根據殘腔部位只遊離相應節段的胸大肌，肌瓣只需遊離較短距離就可無張力填充殘腔，無需另做切口，創傷小、血運好，長度及大小以無張力填滿殘腔為宜；胸大肌肌瓣的蒂應當略寬於殘腔長度以預防肌瓣缺血，同時可使殘腔充填更滿意。也可以在徹底切除胸骨壞死組織後，向兩側遊離皮瓣至腋前線，皮瓣深度至胸大肌表面。根據胸骨缺損部位，將擬採用的肌瓣遠端切斷，鄰近缺損部位留蒂，用肌瓣將胸骨缺損區填實後，消滅死腔。Erez 等曾用胸大肌肌瓣治療小兒深部胸骨傷口感染9例，6例新生兒全部治癒。胸大肌瓣不僅能促進傷口快速癒合，而且可以保護危重病兒的生命，極少引起生長髮育障礙。
（4）背闊肌肌皮瓣轉移修復：
Dejesus應用背闊肌肌瓣治療了9例胸骨感染性裂開的病例，他提出背闊肌肌瓣的解剖學優點是不會破壞胸骨及胸骨旁組織的側支循環，有利於傷口癒合；其肌肉組織體積大、血運好，而且有足夠的長度，有利於充填殘腔或覆蓋胸骨；此外其遊離取材較容易，手術所需時間短。但不足之處是術中需要變換體位。綜合來看，背闊肌肌瓣作為治療胸骨正中切口感染的手段是簡單、安全和可靠的。
（5）大網膜移植轉移修復：
大網膜具有抗感染、免疫、再血管化、吸收及建立側支循環等生理功能，且血運豐富、易於裁剪，當大網膜從腹腔內取出並轉移以後，能與被修復的組織迅速粘連，結為一體，迅速建立側支循環，改善缺血組織的血供。Belcher 等報道了12 例應用大網膜移植治療冠狀動脈搭橋術後胸骨感染性裂開的結果，其認為嚴重胸骨感染應早期徹底清除壞死組織，用大網膜移植，直接關閉切口，此種方法能降低術後併發症復發，縮短住院時間，且手術簡便安全。d’Udekem等[23]採用徹底清創加大網膜移植術治療14例嚴重縱膈炎患者，術後靜滴抗生素最少4周。結果無手術死亡，術後平均住院31（20～154）天，平均隨訪20個月無感染復發。由於清創及縱膈沖洗引流術後有較高的感染複發率和病死率，多數學者主張一期應用適當的肌瓣或大網膜瓣移植進行治療。
5、各種方法的比較：
對於感染較輕、病程早期患者，可以應用閉式沖洗引流法，感染症狀可以得到控制並治癒。但有時僅對胸骨和胸骨下感染的區域單純作切開、搔扒、引流等處理，仍不能治癒，且治療時間延長，患者痛苦極大。劉偉等也報道了對於慢性胸骨感染者雖然堅持開放換藥3個月，但最終仍未見好轉。對於慢性感染反覆發作的病例，炎症往往侷限在某一節段胸骨，行單純沖洗換藥，患者需長期換藥，痛苦大，並且易形成竇道，更加長期不愈。因而對於反覆感染，尤其是應用閉式沖洗引流法治療失敗的病例，手術清創+肌皮瓣轉移修復是首選治療措施。手術治療要達到一期癒合的目的，必需具備以下三個條件：
（1）徹底清除死骨、肉芽組織、鋼絲及線頭等病灶和異物，達到無感染源，使手術區域相對無菌。
（2）清除病灶後的缺損部位需用轉移的肌瓣填實，消滅死腔，使手術後創面內不出現積血、積液，以免造成再次感染。
（3）縫合固定皮瓣要仔細，儘量使傷口內不殘留線頭及異物，以免形成再感染隱患。
通過隨訪得知：接受肌瓣轉移修復治療的胸骨骨髓炎患者，傷口在15～20天癒合，未見胸骨骨髓炎、肋軟骨炎復發，疼痛症狀消失或明顯好轉，早期局部雖然輕度隆起，但3個月後肌肉萎縮，隆起消失，效果良好。對併發胸骨骨髓炎患者，使用有活力的大網膜或肌瓣治療可以提高胸骨感染的治癒率，死亡率下降至10％以下。其中肌瓣具有Yellin等則提出，針對感染髮現較晚、創面複雜、胸骨破壞嚴重的患者，應採用分期手術，即一期行清創術，開放創口，當感染得到控制後，再行二期組織瓣移植。Francel 總結了151例心臟手術後出現縱膈炎患者的治療經驗， 其中包括即刻胸壁整形63例和延期胸壁整形88例。98.0 ％的縱膈炎患者在6周內治癒，30天內病死率僅4.0％。隨訪結果發現接受胸壁整形術後的患者在上肢力量、胸壁穩定性、肺功能、生活能力和工作能力等方面明顯優於單純再縫合固定的患者。Szerafin 等認為早期診斷後即行清創、沖洗引流是可以成功治癒早期縱膈感染的， 但是如果患者因其它原因推遲手術或胸骨廣泛感染或保守治療失敗，則應以有活力的肌瓣或大網膜瓣治療，他們總結了70例心臟手術後縱膈炎的患者治療方案，進行分析比較。結果顯示： “軟組織瓣”組的感染複發率和病死率分別為（ 14.0％，6/43 ）和（11.6％，5/43），均較“沖洗引流”組的（38.5％，10/26）和（15.4％，4/26）為低。
各種類型的軟組織瓣在實際應用中各有利弊：應用大網膜轉移修復、填充感染形成的殘腔時，需要開腹進入腹腔遊離大網膜，手術操作較複雜，創傷大，併發症較多。背闊肌切取雖然較為容易，但在術中需變換體位，增加了手術的繁瑣性。胸大肌瓣的應用也有限制，比如有的冠狀動脈搭橋術後的患者不能兩側同時應用，因為對於此類患者，其左胸廓內動脈已遊離作為移植血管，為不影響左側胸骨血運，只能選用右側胸大肌，腹直肌瓣在切取後容易造成腹壁薄弱發生切口疝，必要時需用聚丙烯網片加固腹壁。
對於不同的患者需要根據實際情況選擇適當的軟組織瓣，用以修復徹底清除壞死組織後形成的組織缺損。
