盆腔淋巴结切除术后下肢淋巴水肿的预防和管理

　　下肢淋巴水肿（Lower-limblymphedema，LLL)是盆腔淋巴结切除术后的常见并发症之一。由于肿瘤的类型、疾病程度、诊断标准、手术技术、淋巴结切除的程度、术后是否辅助治疗以及随访时间等多不相同，报道的发生率差异很大，约1％~49％[1-3]。卵巢癌、内膜癌和宫颈癌等常见妇科恶性肿瘤的标准手术治疗都包括有盆腔淋巴结切除，随着妇科恶性肿瘤患者生存率的提高，盆腔淋巴结切除术后相关并发症的发生，对癌症存活者都是不利的。LLL一旦发生，就会长期存在，且难以治愈，下肢功能受损和外观上的身体形象受损，严重影响患者的术后生活质量。因此，妇科肿瘤医生和癌症存活者都应高度重视LLL的预防和处理。
　　1  、下肢淋巴引流的解剖特点
　　下肢淋巴引流分为浅、深两组，浅淋巴管收纳皮肤和浅筋膜中的淋巴，沿浅静脉走行，注入局部浅淋巴结；深淋巴管收纳肌肉、肌腱、筋膜、骨和关节的淋巴，沿深部血管走行，多注入局部深淋巴结。两种淋巴管最后都直接或间接注入腹股沟淋巴结。浅、深淋巴管之间有相互吻合的交通支。
　　腹股沟淋巴结位于腹股沟韧带的下方，股三角内。分为浅、深两群，浅群称腹股沟浅淋巴结，深群称为腹股沟深淋巴结。腹股沟浅淋巴结，位于阔筋膜浅面的皮下组织内，收纳腹前壁下部、臀部、会阴、外生殖器、下肢大部分浅淋巴管，大部分注入腹股沟深淋巴结，少部分注入髂外淋巴结；腹股沟深淋巴结，位于股静脉根部周围，收纳腹股沟浅淋巴结的输出管及下肢的深淋巴管，其输出管汇入髂外淋巴结。髂外淋巴结收纳同侧下肢、腹前壁、膀胱、子宫和阴道的淋巴。髂总淋巴结的内侧群收纳盆腔脏器的淋巴，而髂总的外侧群收纳下肢和盆壁的淋巴。
　　2、盆腔淋巴结切除术后下肢淋巴水肿发生的相关因素
　　肿瘤部位肿瘤的部位与盆腔淋巴结切除术后LLL的发生密切相关。在妇科恶性肿瘤患者中，外阴癌患者术后LLL的发生率最高，其次是宫颈癌和子宫内膜癌患者，卵巢癌患者的发生率最低[4]。据报道，妇科恶性肿瘤术后LLL的发生率分别为，卵巢癌5.6％~20.7％，子宫内膜癌1.2％~27.6％，宫颈癌1.2％~47％，外阴癌9％~70％[1,4-6]，各家报道的差异性主要是由于诊断LLL的标准不统一和术后辅助治疗方法不同所致。
　　治疗相关因素盆腔淋巴结切除术中，容易造成淋巴通路断裂，解剖结构破坏，淋巴系统从组织液中吸收过量水分和细胞的能力降低，如果淋巴系统的运输能力低至不能处理增加的淋巴液时，则将会发生淋巴系统的机能不足，出现淋巴囊肿或淋巴水肿。Todo等[7]报道，术中切除淋巴结的数目超过31个、旋髂淋巴结切除和术后辅助放疗，是发生LLL的独立危险因素。也有研究报道，LLL的发生仅与术后辅助放疗的应用有关[6]。此外，长时间站立、天气炎热及长途旅行（长途飞机）等情况可能诱发LLL的发病。
　　3  、盆腔淋巴结切除术后下肢淋巴水肿的预防
　　LLL属浅表性水肿，国际淋巴学会将淋巴水肿分为0~3级：0级为隐性（亚临床）淋巴水肿，患者没有可见的凹陷性水肿，在水肿出现前数月或数年可有局部沉重感或紧绷感；１级为早期淋巴水肿，局部有水肿，伴或不伴凹陷，抬高肢体，水肿可减轻甚或消失；２级为中度淋巴水肿，局部水肿为凹陷性，抬高肢体亦无法减轻水肿，皮肤和组织增厚、变硬，若纤维化严重，则水肿可无凹陷；３级为严重淋巴水肿（象皮肿），局部为不可凹陷性水肿，皮肤和组织增厚、变硬，若皮肤破损，可有淋巴液外渗[8]。LLL出现于术后数月至数年不等，多在术后12个月内发生[4]。据报道，宫颈癌术后的发病时间最早，且发生率最高，其原因可能是宫颈癌的手术治疗时，不仅切除盆腔淋巴结，还要切除宫旁组织及部分阴道，且手术治疗后如存在高危因素还需要辅助放射治疗，而放疗本身可引起淋巴水肿，因为放疗阻止了淋巴系统侧枝循环的形成并加速了皮肤的纤维化。因此，选择合适的手术范围、适当的术中处理和及早观察出现的相应症状是降低盆腔淋巴结切除术后LLL的关键。
　　3.1术中保留旋髂淋巴结有多个研究报道提示，在内膜癌患者的手术治疗中，淋巴结切除总数超过11个者有较好的存活，但切除总数超过31个又会加重LLL的发生[6]。因此，妇科肿瘤医生在多切除淋巴结数目以改善预后，还是少切除淋巴结数目以减少LLL的发生上，常常进退两难。但对于髂外淋巴结的最远端，即所谓的旋髂淋巴结，在术中几乎总能看见，是引流下肢的深腹股沟淋巴结或Cloquet淋巴结的直接延伸，它的切除很可能增加术后LLL的发生风险[9]。而且多数文献报道，在其他部位不存在淋巴结转移的患者中，旋髂淋巴结从来都不会有转移。Todo等[10]报道在需要做盆腔淋巴结切除和主动脉旁淋巴结切除的中危或高危子宫内膜癌患者508例中，仅有2.8％的患者有旋髂淋巴结受累，且高分化或中分化的盆腔淋巴结阴性的患者中没有旋髂淋巴结阳性者。另有报道，在329例（宫颈癌85例，子宫内膜癌108例，卵巢癌127例，卵管癌3例、子宫内膜癌伴有卵巢癌6例）进行了盆腔淋巴结切除和腹主动脉旁淋巴结切除术的患者中，189例切除了旋髂淋巴结，140例保留了旋髂淋巴结，LLL的发生率和严重程度在保留旋髂淋巴结组均明显低于切除组，切除组中的发生率为37％，而保留组中的发生率仅为6.4％[2]。因此，为减少LLL的发生，建议保留旋髂淋巴结是安全可行的。
　　3.2  术中进行网膜成形术并开放后腹膜大网膜血液循环丰富，再生能力强，又具有良好的吸收功能，极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环。成功报道的有网膜成形术(J-flap)，简单网膜成形术和网膜固定术[11]。另一项术中预防措施是盆腔淋巴结切除术后开放后腹膜，减少淋巴液聚集，使漏出的淋巴液顺利进入腹腔被腹膜吸收，从而减少淋巴囊肿的发生。有报道，184例接受子宫切除和腹膜后淋巴结切除术的患者中，LLL的发生率为39.1％，其中后腹膜开放组的发生率为25.3％(21/83)，明显低于后腹膜关闭组的50.5％(51/101) [12]。
　　3.3  术后放置腹式引流管为引流术后渗液，减少术后淋巴囊肿的形成，常常在盆腔淋巴结切除术后放置引流管。引流管的留置方法，分为三种：经阴道式、经腹式、经阴道和经腹联合式。一般情况下，术后病人开始排便后, 如果不及时拔除经阴道引流管，可能有引起逆行性感染的风险。这样以来, 经腹式引流就方便许多，并能达到充分引流的目的。早年有研究表明，行盆腔淋巴结切除术后的淋巴管造影显示，盆腔不显影，腹壁和背部的组织间隙及微细的淋巴管显影，特别是向腹壁皮下走行的侧支循环增生活跃。但是盆腔感染将严重影响淋巴侧支循环的形成与建立, 使局部淋巴管内压升高、扩张而导致淋巴水肿。经腹式引流不但能达到充分引流、预防感染的目的, 还能刺激腹壁淋巴侧支循环的建立。一般认为，术后引流方式的不同与在术后3 个月内发生的淋巴水肿的严重程度有关，经腹式引流方法是一种比较好的预防LLL的引流方式[11]。
　　3.4  严格掌握术后辅助放疗的指证术后放疗可增加淋巴水肿的风险，放疗的剂量、时间、照射范围等因素也会影响LLL的发生。有研究专门做过比较，术后辅助放疗与单独手术LLL的发生率分别为44. 4％和15. 8％[12]，而术后化疗不增加LLL的风险。因此，有作者建议，为减少LLL的发生，术后如果有可选择的替代治疗方法，应该避免使用辅助放疗[7]。
　　3.5 对患者实施具有针对性的健康教育对淋巴水肿高风险人群提出预防指南，包括术后按时复查；及时报告肢体主观改变；控制体重；适量运动；合理应用弹力绷带；预防感染，明确皮肤出现蜂窝组织炎的症状和体征；避免创伤，如跌倒、烧灼或注射等；保持皮肤清洁，洗浴后涂润肤露；避免长时间保持坐位或站立，远距离飞行时酌情使用弹力绷带等预防性加压措施；避免肢体受限，如穿紧腿袜或紧身裤；避免温度过高或过低。总之，建议患者自我保护患肢，避免危险因素，保持皮肤的完整性，预防感染，减少对淋巴系统和静脉血管的损伤，从而预防淋巴水肿。
　　4  、盆腔淋巴结切除术后下肢淋巴水肿的处理
　　LLL主要是由淋巴结切除术后淋巴血管的破坏所引起。淋巴血管阻塞或淋巴血管的破坏或损伤都可引起富含蛋白的液体积聚在组织间隙中。LLL多起于大腿，延伸至足，也有少数水肿一开始即起于足踝部。发病初期可见柔软的凹陷性水肿，随着病情进展，肢体增粗、发硬，皮肤及皮下组织纤维化，外观上肿胀严重、表皮粗糙甚至出现疣状增生，最后形成象皮肿病变，甚或关节功能下降，行走不便。诊断之前，先除外引起继发淋巴水肿的其他原因，比如，进行盆腔CT检查以除外肿瘤复发，进行彩色多谱勒超声检查以除外深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。
　　4.1  综合物理疗法　综合物理疗法包括抬高患肢、人工淋巴引流、多层绷带包扎、运动治疗及皮肤护理，已成为淋巴水肿标准性治疗措施，可显著降低微小淋巴管内高压，减轻水肿[8,13]。抬高患肢在早期可一定程度缓解水肿，但随着病情进展，效果逐渐降低。人工淋巴引流是通过从远心端到近心端进行向心性按摩水肿肢体的方法，增强残存淋巴管功能，使淋巴液进入已被按摩排空、有功能的淋巴管，在集合淋巴管则可增加淋巴液流量，增加局部血流，增加淋巴浓缩率，提高蛋白的重吸收，从而减轻肢体肿胀。多层绷带包扎是用棉垫或高密度泡沫垫在患侧肢体下，再缠绕多层低伸缩性绷带，持续包扎，要求绷带层数由远端向近端逐渐减小，保证由远端至近端压力逐渐减小，以减少组织间液体过多形成，防止淋巴液逆流，并增强肌泵作用。运动功能锻炼的方式有抗阻力运动、静力运动、伸展运动、主动关节活动度练习等。由于运动方式、持续时间及疗程不同，治疗效果各异。此外，注意减少对皮肤的摩擦，避免划伤引起感染。若皮肤破溃或突然出现红、肿、热、痛等感染迹象应立即就医，积极抗感染治疗。
　　4.2  充气加压治疗　充气加压治疗（Pneumatic Compression
　　Therapy，PCT）在淋巴水肿早期特别是皮下纤维化发生前较有效，多采用间歇性充气加压，移除积留的组织液。治疗过程中应注意压力适中，避免淋巴管炎、腓神经瘫痪等并发症[14]。
　　4.3  药物治疗　苯吡啶和香豆素类药物能与沉积在组织间隙中的蛋白质结合，诱导蛋白降解，但部分患者使用后出现胃肠道反应。单独服用苯吡喃酮类药物治疗淋巴水肿，起效慢，效果不稳定，故仅作为肢体淋巴水肿治疗的辅助用药[15]。国内也有学者应用巴曲酶和迈之灵治疗LLL，取得不错的疗效[16]。
　　4.4  手术治疗　保守治疗失败后可以用手术治疗。病变组织切除法由于创伤大、瘢痕明显、伤口愈合差等缺点，现多与其他方法联合用于晚期严重病例的治疗。重建淋巴引流通道的手术，如淋巴静脉系统吻合术、淋巴管移植术等主要目的是重新开放患者阻塞部位以下淋巴管，恢复回流功能[17]。
　　总之，LLL是盆腔淋巴结切除术后常见的并发症，至今没有令人满意的治疗方法，尽早发现相关的症状和体征，尽早明确诊断，尽早采取预防和治疗措施，以便改善患者的生活质量。