子宫腺肌病的影像学诊断

　　子宫腺肌病的定义是子宫内膜良性侵入子宫肌层导致子宫弥漫性增大，在镜下表现为子宫肌层中出现异位非新生内膜腺体及间质，周围伴有平滑肌增生肥大。
　　一、子宫腺肌病的临床表现及病理特点
　　有病理诊断的子宫腺肌病患者中80％年龄在40~50岁。经血过多是子宫腺肌病最常见的临床症状，发生率约50％左右[2]，其他症状包括痛经、子宫出血及不孕等。妇科检查时常可扪及弥漫性增大质软并有触痛的子宫。然而，这些症状及体征均无特异性，在其它疾病中也可出现，例如：无功能性子宫出血，子宫肌瘤及子宫外子宫内膜异位症等，临床诊断困难，假阴性率75％，假阳性率35％[3]。
　　子宫腺肌病病理学诊断标准主要根据子宫内膜侵入子宫的深度来确定，国内诊断标准异位内膜至少距离内膜肌层交界处2mm以上（大约相当于光镜低倍镜10´10一个视野直径深度），但国外各个病理学教科书的诊断标准不一，诊断子宫内膜侵入肌层深度由0.5~4.0mm[4]。文献报道在所有子宫切除标本中腺肌病发生率由5％至70％不等[4]。Mcclausland等[5]最近的研究表明，子宫内膜侵入肌层深度只要超过1mm，并伴有平滑肌细胞增生肥大就可以导致痛经。
　　子宫腺肌病的发病机制仍在研究当中[6,7]，包括韧粘素抑制细胞黏附，增加绒毛膜促性腺激素（HCG）及促黄体素（LH）受体的表达、高雌激素血症及子宫肌层薄弱。损伤导致的子宫肌层薄弱在某种程度上解释了子宫腺肌病患者中多有子宫切除、扩宫、刮宫及多产的病史。
　　二、子宫腺肌病的治疗
　　子宫腺肌病的治疗方法主要有以下几种：
　　1、药物治疗：药物治疗在控制患者症状方面很有效，然而由于患者常同时合并有子宫外子宫内膜异位症，缺乏临床对照研究，有效性评估很困难。
　　2、子宫切除术：子宫切除术是症状严重，药物治疗效果不明显，无生育要求患者的首选治疗方法。
　　3、保守性手术：保留子宫的治疗方法包括内膜切除、腹腔镜肌层电凝或切除，Wood报道[8]在50％的患者中有效，但没有长期随访结果。此类治疗通常用于局灶性病变患者。此类手术在治疗前应明确病变范围。切除部分子宫肌层会减少术后患者妊娠时子宫宫腔容量，有导致流产、早产、子宫破裂的风险存在[8]。瘢痕组织中可能存有不易查出的病灶，瘢痕还可能阻止子宫出血影响内膜癌的早期诊断[5]。Cooperman[9]报道了1例无功能性子宫出血患者内膜切除术后发生隐匿性内膜腺癌。
　　三、子宫腺肌病的影像学诊断
　　影像学检查可以明确子宫腺肌病诊断，评估病变程度及肌层侵犯深度，并且可以在保守性手术治疗后监测病情，对于子宫腺肌病的治疗有很大意义。无创性影像学检查主要有以下4种方法。
　　1、子宫输卵管造影（Hysterosalpingography HSG）[4] ：HSG是子宫腺肌病早期的诊断方法之一，影像学特点为子宫内多发针状影，长约1~4mm，由内膜层伸向肌层，末端呈囊状。肌层内造影剂局部聚集呈蜂窝状亦表明腺肌病存在。但病变不与宫腔相通者则很难诊断，因而敏感性较低。此外，如造影剂不呈针状或蜂窝状也无特异性，所以目前HSG已被其他影像学方法取代。
　　2、经腹壁超声(Transabdominal sonography TAS) [4] ：TAS探头频率通常在3.5~5.0MHz，可以全面观察子宫及其周围组织器官，成像范围较远，空间分辨力稍差。子宫腺肌病TAS的主要表现为子宫肌层内可见5~7mm大小不规则的囊腔，呈蜂窝状，正常肌层实质回声消失，肌层回声减低，子宫增大，后壁厚度增加。但这些征象均为非特异性，很难单独根据这些征象诊断子宫腺肌病，并且TAS难以区分子宫腺肌病是否同时合并子宫肌瘤，因而诊断价值有限。
　　3、经阴道超声(Transvaginal sonography TVS)：TVS较TAS有了很大进步，5.0~9.0MHz的探头频率提高了空间分辨力，并且减少了经腹壁超声中常有的伪像。是目前怀疑子宫腺肌病患者最初的、也是最常用的影像学诊断方法。文献报道[1]TVS敏感性为80％~89％，特异性为50％~96％，全部准确性为68％~89％。
　　子宫腺肌病的TVS二维声像图表现及病理学基础：
　　子宫腺肌病最常见的超声征象为内膜晕环增宽、连续性中断，肌层回声不均、可见界限不清的低回声区，并可见小囊肿样回声。
　　正常子宫肌层在TVS中分为外中内三层[4]，中层回声在三者中最强为中等回声，外层中弓形动脉动静脉丛较丰富，表现为中低回声，范围较窄，内层主要成分为纵形及环形平滑肌纤维，回声强度较中外层更低，内层在声像图中常被称为内膜晕环，Kunz等[11]报道健康女性内膜晕环宽度（单侧）为（3.5+1.1）mm，患有腺肌病的患者宽度为（6.5+2.5）mm，其中年龄〈31岁患者平均宽度为（5.2+1.5）mm，而年龄³31岁患者平均宽度为（6.8+2.5）mm，内肌层增厚的具体病理学基础目前仍不清楚。
　　肌层回声减低的病理学基础为异位内膜组织周围的平滑肌增生[10]，而肌层中不均匀回声区可能为平滑肌低回声背景下的异位内膜组织产生的高回声，大多数情况下高回声范围很小，但偶尔直径也超过5mm，表现为高回声结节。异位内膜结节多位于内层肌层内，偶尔可见由内膜伸向肌层呈手指样或条纹状，表现为内膜晕环连续性中断，在月经周期的分泌期尤为显著。
　　子宫肌层中扩张的异位囊腺或出血形成的小泡是TVS肌层中小囊肿的组织病理学基础，约50％的子宫腺肌病患者有此征象，病变直径通常2~4mm，因基底层对激素变化多无反应，周期性出血少见，但在少数情况下异位内膜出血可以很广泛，导致肌层中出现血肿，称为子宫囊性腺肌病[12]。此外，还有一些超声征象如子宫轮廓改变，占位效应及子宫增大等，但这些征象单独存在时，诊断子宫腺肌病的敏感性及特异性均很低[4]。
　　彩色多普勒超声在TVS中的应用：
　　1998年Chang等[13]报道了彩色多普勒超声在鉴别子宫肌瘤与局限性子宫腺肌病中的应用。研究表明在所有78例有症状并且超声检查子宫内有结节的患者中，利用形态学标准可发现79％的局限性子宫腺肌病和82％的子宫肌瘤；彩色多普勒超声在88％的局限性子宫腺肌病中可发现病变内部散在动脉血流信号，而87％的子宫肌瘤患者表现为病变周边环绕血流信号。并且82％的局限性子宫腺肌病血流信号搏动指数（PI）>1.17，而84％的子宫肌瘤PI£1.17。彩色多普勒超声的应用有助于更准确地鉴别诊断子宫肌瘤与局限性子宫腺肌病。
　　4、磁共振成像(Magnetic resonance imaging MRI)：
　　MRI有很高的软组织分辨力，图像标准化，重复性强。有研究表明MRI诊断子宫腺肌病的敏感性和特异性为86％~100％，总准确率达85％~90％。[14,[15] 子宫腺肌病MRI特点为结合带弥漫性或局灶性增宽，T2加权像上结合带内部出现局灶性高信号区，子宫内膜向周围伸出线样条纹。
　　正常盆腔MRI矢状T2加权像可清楚显示子宫内膜带状结构，在子宫内膜周边可见的低信号强度带，称为结合带（Junctional zone , JZ）。正常人群结合带宽度有很大差异，在2~8mm之间[16]。各学者用于诊断子宫腺肌病的结合带宽度在5~12mm不等[1]。Kang等[17]发现20位正常临床志愿者子宫MRI检查结果中，有8位受试者至少有一处以上结合带宽度超过5mm。Reinhold[14]的一项回顾性研究表明，如果以结合带宽度5mm作为诊断标准则敏感性为100％，但特异性仅为31％，但如果以12mm为诊断标准则敏感性为93％，特异性为91％。Kang等[17]在临床工作中的经验是：如果最大结合带厚度>12mm，则高度怀疑为腺肌病患者；如结合带宽度£8mm，则基本排除腺肌病可能；而当结合带的厚度在8~12mm之间，如存在其它征象如结合带局部增宽，结合带边界不清，T1或T2加权像上出现局灶性高信号时，亦可诊断腺肌病。
　　有报道[18,19]在50％~88％的子宫腺肌病患者当中，T2加权像上低信号区域中可出现局灶性高信号，这种局灶改变的组织病理学基础为异位的内膜腺体、囊状扩张的异位内膜腺体及其出血后的遗迹。在MRI的T1加权像上，异位子宫内膜腺体与周围肌层信号强度相等，仅偶尔出现与小面积出血相对应的局灶性高信号，因此MRI的T2加权像对于子宫腺肌病的诊断价值更大。
　　在部分患者中，T2加权像可以显示从内膜伸向肌层的高信号线样条纹。这些条纹可能代表基底层内膜向肌层的直接侵犯，有学者报道[14]垂直于子宫长轴的T2加权像更有利于观察肌层病变，可作为怀疑腺肌病患者的常规检查断面之一。
　　异位内膜腺体出血较弥漫时，腺肌病会演变为较罕见的囊性腺肌病。囊性腺肌病的MRI特点为T2加权像上高信号囊性病变伴有低信号强度区囊壁。
　　子宫腺肌病病变在内膜或浆膜面不存在占位效应，病变轮廓多为椭圆形，常沿子宫长轴分布，正常和病变处的子宫肌层分界不清。但值得注意的是腺肌瘤的MRI表现与子宫肌瘤完全重叠。
　　由以上各种影像学检查的特点可以看出，TVS与MRI在子宫腺肌病诊断敏感性方面无显著差异，多数文献报道MRI的特异性优于TVS。但对TVS诊断的特异性报道差异很大，可能的原因有：超声检查操作者依赖性强，不同操作者水平差别很大；依据实时声像图诊断优于依据存储的静态图象诊断；研究对象选择，如对象中有多例局限性子宫腺肌病，诊断特异性通常不高；诊断设备质量也有一定关系。因TVS检查费用低且普及率高，所以临床怀疑子宫腺肌病时，首先选择TVS初步筛查，对于TVS病变表现不典型或决定行保守性手术治疗的病例可再选择MRI检查明确诊断，并对保守性手术治疗的患者进行手术前后MRI对比观察。