孤立性肺结节的影像学诊断

　　孤立性肺结节（SPN）被人为定义为肺组织包绕的局限性圆形或卵圆形高密度影，直径小于3cm。大规模放射学检查表明SPN发生率为0.09％～0.20％，其中恶性结节的发生率为3％～6％。
　　肺癌是恶性SPN的首要原因，其次是单发转移，占SPN10％～30％，类癌和原发淋巴瘤是其他的少见原因。尽管外科技术和新药物疗法的发展，但其五年生存率只有14％～20％。早期恶性SPN的预测非常重要。例如，1A期(T1N0M0)五年生存率为67％～83％，而IIIA, IIIB, 和IV的分别为20.2％, 5.1％ 和7.9％。临床见到的SPN大多数是良性，结核或霉菌感染愈合后形成的肉芽肿是最常见到的原因，错构瘤是第二原因，占手术切除SPN的10％。
　　年龄，吸烟史，职业性接触史(如石棉)，恶性肿瘤病史，结核或真菌感染（比如球孢子菌病和组织胞浆菌病）流行区接触史。30岁以下很少是肺癌。40岁以上尤其是有吸烟史者患有原发性肺癌的几率大大增加。
　　SPN的痰细胞学筛检用处始终有争议。恶性SPN的阳性率很低，只有不到20％。低剂量螺旋CT筛查扫描（7或10mm层厚，50mA）是定位SPN和检出其他结节的首选方法。其他结节的存在提示转移瘤或感染，后者多表现为卫星灶。
　　结节特征：大小：越大越倾向恶性，CT检测的大于2cm的SPN有80％是恶性。
　　边缘特征：（1）光整（2）较光整或轻度分叶（3）轻度毛刺或不规则（4）非常不规则伴毛刺。高分辨率CT扫描研究表明除了90％的肺癌，另有4/5的结核病变和1/2的炎性病变都可有毛刺。这些毛刺与促结缔组织反应导致的纤维增生有关。胸膜牵拉征是这种促结缔组织增生反应的延伸，虽然在恶性结节中更常见，但是也见于炎性结节。同一研究表明代表不均匀生长的分叶征比毛刺在判断恶性结节方面更有价值。另外两个边缘形态的描述：多边征和晕征。前者多见于良性，与纤维化、炎性细胞浸润、肺泡塌陷和小叶间隔机化有关。恶性结节内部纤维化或周围肺气肿亦可导致多边形态。CT的晕征以往作为曲霉菌病的特征，但是现在认为它可见于许多炎性病变比如念珠菌、巨细胞病毒、疱疹病毒肺炎和结核，也见于非感染性病变如卡波西肉瘤，转移性血管肉瘤和肺癌。恶性结节周围的毛玻璃影是因为病变沿周围肺泡壁的生长。内部特征：钙化，脂肪，空洞，支气管征。最好用薄层无间隔高分辨扫描（1－3mm）尤其对小结节（<1cm）。均匀一致的、中心性的、分层状和爆米花状的钙化提示良性结节比如肉芽肿和错构瘤。偏心性或斑点状钙化提示恶性，偏心性钙化可能围肿瘤对以前就存在的钙化肉芽肿的吞噬，斑点状钙化可能因为肿瘤坏死组织的营养不良性钙化。脂肪比钙化更能提示良性病变比如错构瘤和脂质性肺炎。50％以上的错构瘤包含脂肪，1/4的CT可见爆米花状钙化。空泡征和空气支气管征提示支气管肺泡癌和淋巴瘤。空洞壁小于4mm者提示良性病变而大于16mm者多为恶性，两者之间的则有很大的良恶性重叠。
　　密度测定：最早于1980年应用于测定SPN内的钙化，像素密度高于164HU为良性结节征象。这个技术不太成功因为扫描者技术条件和重建程序不一样。我们应用没有体模的密度测量，并且把像素密度高于200HU作为钙化存在的依据。
　　结节强化： 动态增强扫描4分钟内强化峰值教增强前升高15HU作为阈值评估，敏感性、特异性和准确性分别为98％、58％和77％。这个方法较为精确，需要对结节增强后1、2、3、4分钟分别动态扫描；另外，ROI在纵隔窗下达到结节的短和长径的约70％。呼吸动度、心脏运动伪影和较低的特异性是这个技术的缺陷。炎性病变和错构瘤也可以有明显强化，通过动态增强扫描利用强化时间密度曲线来研究良恶性结节的强化方。一般认为，恶性SPN逐步到达强化峰值并最终形成一个平高线，而炎性SPN快速强化快速减退。
　　生长速度：SPN的生长速度通常根据倍增时间决定。因为SPN是一个球体，所以直径增长26％则其体积即增长一倍。恶性SPN倍增时间变化很大，两项研究结果分别为30～1077天和52～1733天。良性结节比如错构瘤和肉芽肿比较稳定，倍增时间大于500天。炎性SPN比恶性结节生长更迅速，倍增时间小于20天。通常情况下，倍增时间小于1月提示为感染，梗死，淋巴瘤或快速生长的转移瘤。
　　以前2年以上未生长作为良性结节的征象，但其预测值仅为65％。现在被广泛接受到的是肺癌的倍增时间不同，与其CT上的形态和组织细胞学类型有关。腺癌倍增时间最长（116.0－223.1天），其次是鳞癌（88.0－104.8天），大细胞癌（71.0－100.0天），小细胞癌（30－80.9天）。一项对小肺癌的大规模CT筛查表明，实性结节倍增时间最短（149天），而表现为局部毛玻璃样高密度影最长（813天）。
　　研究SPN的放射学途径包括临床评估，重点在恶性危险因素上。复习以前的X线片来评价SPN的稳定性。没有既往片时，做CT来了解病变细节特征，若有信心诊断良性（钙化的，含脂肪的和无强化的）则无需随访。恶性征象的SPN需要根据医院设备和病人意愿进一步行有创检查。