直肠癌的新辅助治疗

　　摘要 为了保留肛门、减少复发、延长生存，新辅助化放疗已成为直肠癌治疗的重要组成部分。本文详细论述了直肠癌新辅助治疗的发展和现状。探讨了新辅助放疗、新辅助放化疗与单纯手术及辅助化放疗相比的优劣。
　　在2004年，美国有近40,500例新诊断的直肠癌患者[1]，而在中国，直肠癌的发病率在大城市逐年增加，已有趋势将超过胃癌成为发病率占第二位的消化道肿瘤。
　　外科手术切除是直肠癌治疗的最主要方法，小的浅表肿瘤可以单纯通过手术治愈。但是大多数直肠癌患者就诊时已属中晚期，常需做较广泛的手术切除，甚至全盆腔清扫手术，手术危险大，术后并发症多。
　　上段和中段直肠癌大多可以行前切除手术加结肠肛管吻合术，保留了肛门括约肌，同时保护了骨盆的植物神经，减少了性功能和泌尿生殖系统并发症。
　　下段直肠癌的治疗：如何既能根治肿瘤又能保留肛门括约肌，是临床上较难解决的一个重要问题。经腹会阴联合切除术一直是距肛缘6cm以内的直肠癌的标准术式，虽然肿瘤得到了较好的控制，但永久的造瘘和泌尿生殖系统并发症严重影响了患者的生活质量。对于浅表的下段直肠癌（T1或T2），目前认为可以用局部切除替代经腹会阴联合切除术，在局部控制和总生存方面两种术式相似。
　　对于浸润深和/或有淋巴结受累的直肠癌，以及无法保留肛门的下段直肠癌，为了保留肛门、减少复发、延长生存，已广泛采用综合治疗。近年来，直肠癌的治疗随着新药物、新治疗方法的出现取得了突破性进展，新辅助化放疗正在深入研究。
　　下文将详细论述直肠癌新辅助治疗的发展和现状：
　　直肠癌新辅助放疗：
　　直肠癌新辅助放疗已被广泛使用，理论上新辅助放疗有以下优点：1、降期并使肿瘤缩小，使不能根治性切除的局部晚期直肠癌得以根治性切除；2、使靠近肛门的直肠癌通过放疗得以保肛；3、对于可切除的直肠癌，新辅助放疗术前杀伤肿瘤细胞可降低术中肿瘤细胞扩散的风险；4、术前放疗对肿瘤的杀伤效果更强，因为手术破坏了局部血供，使肿瘤内的氧含量下降，因此术后放疗敏感性下降。
　　关于新辅助放疗，目前大多数的研究是回顾性的荟萃分析。在荟萃分析的资料中至少两个研究显示了术前放疗的益处 [2,3]。第一个研究，包括14项1975年至1997年间出版的随机对照试验[2]，共有6426例患者，大部分为可切除直肠癌，随机入组，单纯手术或新辅助放疗后手术，新辅助放疗组的局部复发率明显降低，总生存率 (比值比[OR] 0.84，95％可信限 0.72-0.98)和病因特异性生存率 (OR  0.71， 95％可信限0.38-0.62) 提高。
　　另一个研究，包括14项1987年1月前开展的随机对照试验，共有6350例患者，新辅助放疗组手术切除时淋巴结阳性率明显降低（32％比38％），5年总复发率明显降低（46％比53％），5年局部复发率明显降低（13％比22％）[3]。与单纯手术相比，新辅助放疗组死于直肠癌的几率明显减少（45％比50％），但5年总生存两组相似（64％比65％）。新辅助放疗组的早期死亡率（治疗后1年内）是单纯手术组的两倍（8％比4％）。
　　技术上，曾出现四种术前新辅助放疗方法：1、术前低剂量放疗；2、术前中等剂量放疗：34.5 Gy ，分15次，每次 2.3 Gy；3、术前短疗程高强度放疗：又称瑞典式放疗法，一周内放疗5次，每次5Gy，放疗结束后一周内手术；4、大剂量常规分割放疗：每次1.8-2.0Gy，每周5次，共5-6周，可以同步化疗，放疗结束后4-6周手术。
　　目前已通过多项临床研究得出如下结论：1、术前低剂量放疗与单纯手术相比，局部控制和生存期均无提高[4]。2、中等剂量的术前放疗, 局部复发率降低，但生存期与单纯手术相比没有延长[5]。因此术前中低剂量的放疗已不再采用。
　　下面主要讨论术前短疗程高强度放疗和大剂量常规分割放疗。
　　短疗程高强度的新辅助放疗：
　　1987年至1990年间在瑞典开展了一项直肠癌研究，该研究是第一个关于新辅助放疗的随机研究，共入组可切除直肠癌1168例，分两组，一组单纯手术，另一组术前放疗25Gy/分5次，放疗后一周内手术；术前放疗组局部复发率明显降低。