饮食和慢性阻塞性肺病的管理

　　一、营养不良与慢性阻塞性肺疾病
　　1、 慢阻肺疾病患者为什么常伴有营养不良？
　　国外研究表明，30％-70％的慢阻肺患者存在不同程度的营养不良情况，并且随着病情的加重营养不良的程度更加突出，严重者临床上称之为“肺恶病质综合征”。许多学者将营养状况作为评判慢阻肺患者预后的一个指标。对于营养不良以及营养正常患者进行必要的营养支持有助于病情的恢复。原因：北京天坛医院呼吸内科邱小建
　　机体能量消耗增加：慢阻肺患者由于气道阻力增加，胸肺顺应型降低，以及因肺过度充气使膈肌收缩效率降低等因素，导致慢阻肺患者每日用于呼吸的耗能大大增加。
　　机体分解代谢增加：感染，缺氧等病理生理异常甚至焦虑，恐惧等心理因素使机体处于严重的应激和高分解状态，能量消耗和尿素氮排出量显著增加。
　　营养物质摄入减少：由于长期缺氧，高碳酸血症，心功能不全及胃肠道瘀血等因素造成患者食欲低下，并影响其胃肠道的消化和吸收功能，致使慢阻肺患者不能摄入足够的营养物质。
　　药物因素：在临床治疗过程中，因皮质激素等药物的使用抑制了机体蛋白的合成，促进蛋白的分解代谢。
　　2、营养不良会给慢阻肺病人带来什么影响？
　　首先，长期营养不良可导致肌肉蛋白质分解和肌肉纤维萎缩，势必使肌肉收缩力减弱。由于呼吸肌需要长期连续工作，因而易发生呼吸肌疲劳，呼吸肌费力。其次，慢阻肺伴有营养不良时可造成肺组织损伤并影响受损伤的肌组织修复。病人出现低蛋白血症时，机体的免疫防御功能减退，容易发生支气管肺部细菌感染，加重慢阻肺病人的病情。具体表现在以下几个方面：
　　肺功能受损：营养不良的患者，由于缺乏必要的能量及营养支持，正常通气的动力来源－呼吸肌缺乏足够的收缩力和耐力，必然会影响已经恶化的肺功能，这突出表现为慢阻肺患者最大吸气压、最大呼气压、最大通气量、肺活量明显降低。营养不良还影响呼吸中枢对低氧的反应能力，降低通气驱动力，造成那些依靠低氧刺激而维持通气的呼吸衰竭患者通气功能严重受损。
　　机体及肺部免疫力受损：营养不良可严重损害机体和肺部的免疫和防御功能：1、机体的细胞免疫功能下降，尤其是T淋巴细胞2、机体的体液免疫功能下降，血清免疫球蛋白水平降低3、补体系统活性降低4、影响肺泡和支气管上皮细胞的再生和修复5、支气管纤毛运动功能减弱6、气道中分泌型IgA水平低下。
　　3、我们怎样评价慢阻肺病人的营养状态？
　　对临床病人进行营养治疗、制定合理的营养支持方案前首先应正确判断患者的营养状况。临床上，有经验的医生根据病人病史、饮食及体重变化、肢体水肿等情况来判断营养不良的程度。然而，要准确、细致的评价病人的营养状态则需要通过一系列客观指标来进行。
　　身体形态学的测量：包括体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌肉周径等。
　　体重：反映营养状况的最直接参数，通过计算患者的理想体重百分率及近期体重改变率等参数，可以初步评定病人的营养状况。一般认为体重小于90％理想体重的患者5年死亡率较高。
　　理想体重百分率（％）＝实际体重/理想体重×100％
　　近期体重改变率（％）＝（平常体重－实际体重）/平常体重×100％
　　注：公式中理想体重简易计算方式是：身高（厘米）－105＝理想体重数（千克），在＋－10％的范围内均属正常。
　　生化指标：血中白蛋白、转铁蛋白、维生素A醛结合蛋白能反映体内蛋白的合成情况，但受到肝肾功能的影响；此外，测定血中淋巴细胞计数评定机体免疫状态可辅助判断机体的营养状况。
　　4、如何分配营养要素？
　　营养物质组成：人体依靠糖、脂肪和蛋白质三大营养物质供给能量。糖是体内主要的功能物质，约供给机体65％－70％的能量，脂肪亦是重要功能物质，约占机体供给总能量的15％－20％，蛋白质也可作为功能物质，其供能比例约占10％－15％。
　　蛋白质和碳水化合物（糖类和淀粉类）每克含16.7J（4cal）热能，对一般病情不重的慢阻肺患者，补充此类食品是适宜的。对于呼吸衰竭病人，则不宜进食蛋白或糖类（淀粉）比例过多的食品，否则会加重呼吸困难，因碳水化合物的呼吸商高于脂肪和蛋白质，过多的摄入碳水化合物会消耗大量的氧气，产生大量的二氧化碳，势必会增加通气负担，所以对此类患者不能给予过多的碳水化合物。同时，还要注意磷、钾、镁等电解质、维生素和微量元素的补充。但如病重出现呼吸困难者，进食含蛋白质过高的食物会刺激呼吸中枢兴奋，呼吸急促症状增加。此时最好进食含脂肪比例高的食品，而且脂肪每克热量达37.6J（9kal）之多，对患者热量补充有利。
　　因此慢阻肺患者不但能量需要增加，而且对膳食中三大产能营养素的比例也有特殊要求，蛋白质、脂肪和碳水化合物的呼吸商分别为0.7、0.8、和1.0，Rochester等建议慢阻肺缓解期患者蛋白质、脂肪及碳水化合物的功能比例分别为15％、35％和50％。
　　调查结果显示，慢阻肺缓解期患者膳食中一些人体必需的矿物质、微量元素和维生素，如钙、锌、硒、维生素A、B1、B2、C等也明显不足，而铁、维生素E的摄入量基本符合RDA标准。因此，我们在指导慢阻肺患者调整饮食时，不能忽视微量元素和维生素的补充。
　　5、怎样选择营养补充途径？
　　对缓解期及轻症患者可采用经胃肠道营养治疗，口服补充营养物质符合正常的生理机制，能直接提供肠粘膜所需的营养物质，维持了胃肠道粘膜结构的完整性，增强了肠粘膜的屏障功能，较少发生水、电解质紊乱，减少应激性溃疡、感染及高血糖的发生，并且更易执行，花费也更少。对于病情危重不能进食或胃肠道功能欠佳的患者，可采用胃肠道外营养支持疗法。
　　二、饮食原则
　　1、 保证优质蛋白质供给。蛋白质的质和量对防治慢阻肺的作用很大。每日应有足够的蛋白质摄入，以提高机体免疫功能。各种鱼、禽、瘦肉、蛋、奶及豆类食品，应尽可能保证。黄豆及其制品含有人所需要的优质蛋白，可补充慢阻肺给机体组织蛋白造成的损耗。热能以米、面、杂粮为主，按平时进食量充足供给，做到每餐荤素搭配，粮、豆、菜混食。
　　2、 饮食宜清淡。新鲜蔬菜如大白菜、大萝卜、胡萝卜、菠菜、油菜、西红柿等，与羊肉、牛肉、狗肉等同烧、同煮，有温补效益。对寒性体质者较好。新鲜蔬菜及水果不可少，特别是绿叶菜类含丰富的维生素及无机盐，对提高细胞免疫力有重要作用。
　　3、鼓励病人多引水，有助于排痰。
　　4、 患严重肺心病或急性感染使病情加重时，可给清淡、易消化、低脂、低盐饮食，伴浮肿时应限制水的摄入。
　　5、多选择中性食物，少选偏寒凉的食物，或在偏寒凉的食物中加些生姜、胡椒等热性食物，或在蔬菜中加些羊肉、牛肉、狗肉等温性食物、
　　6、忌油腻发物。所谓“发物”。一般是指荤腥海鲜。中老年慢性之气管炎患者要少用海鱼、虾、蟹，以及牛奶、肥肉等，一是防止助湿生痰，二可避免过敏反应。
　　7、避刺激食品。具有刺激性的食物很多，如辣椒、生葱、芥末等对呼吸道有不良刺激作用，本病患者应避开不用，调味品不宜过咸、过甜，冷热亦要适度。不吸烟，不饮酒。饮酒可使支气管扩张，助火生痰；烟的尘雾能破坏气管和肺的生理功能与防御能力。
　　8、 合适的食量。众所周知，饱食不仅使人感觉不适、消化不良，而且可导致智力下降、急性胃扩张或急性胰腺炎等病症的发生。据美国圣地亚哥加州大学药物助理格连医生研究的结果认为，饱食对肺部患者危害更大，可能导致气喘、呼吸困难，甚至心脏停止跳动而危及生命。这是因为，当人吃得太饱时，胃部充盈就会把横膈往上推，压迫肺部。而肺病患者原来已得不到足够的氧气，这样一来，就会促使呼吸更加困难，加剧病情的发展。另一方面，吃得过饱时，消化食物也需要大量的氧气，从而影响心脏、大脑等重要器官队氧气的正常需求。因此，患有肺部疾患的病人，饮食上应注意以七分饱为宜，特别是在喜庆或节假日里，切忌暴食，以利身体康复。
　　9、进食过程中出现的常见问题及处理方法。
　　A 食欲不振  提供色香味俱全之食物以增加食欲；少量多餐，提供高热量、蛋白质饮食、点心、饮料或营养补充品；在食欲最好时，摄取最佳之质与量的食物；用餐时先用固体食物再饮用液体汤汁或饮料；必要时可利用胃管灌食强迫进食。
　　B 腹胀、便秘  避免食用易产气之食物，如：洋葱、青椒、甘薯、豆类等；勿张口呼吸、进食时不要讲话，以免吸入过多空气；适度增加活动量，以促进肠胃蠕动；摄取适当蔬菜、水果以防便秘。
　　C 进食时呼吸短促 进食时以鼻导管给以低流速之氧气；姿势引流、叩击及呼吸治疗运动等，至少应在饭前30分钟执行完毕；进食中发生呼吸困难，可先休息片刻直至舒服了再进食。
　　D 进食妨碍吸氧 慢性阻塞性肺疾病患者的饮食营养疗法首先是安排好进食环境。例如，在进食前适当休息以减少缺氧。如果病情重者，在进食前和进食之后应吸氧3至5分钟。这是因为进食时耗氧增加，需要补充吸氧量，但在进食时则不能吸氧，如进食和吸氧同时进行，一则易发生食物误吸入气道，二则吸氧无效，因为进入鼻腔内的氧气会随咀嚼动作经口腔排出。为何在进食之后吸氧呢？这是因为进食之后，胃内容物增加，腹压上升，使膈肌位置上移，肺容量减少，增加缺氧，进食后吸氧可以缓解由于进食动作而产生的缺氧症状。
　　三、 饮食调养方法
　　
　　1 、慢性阻塞性肺疾病病人食果的原则及注意事项：
　　荷兰国家公共卫生环境研究所从事水果等植物中所含的黄素蛋白的研究。黄素蛋白有几千种，据报道，其中儿茶素、黄酮醇及黄酮具有防止慢性阻塞性肺疾病加重的效果。因此，他们在13651名慢性阻塞性肺疾病患者协助下，调查患者平常所吃的食物中儿茶素、黄酮醇及黄酮的含量与慢性阻塞性肺疾病的患病程度的关系。结果发现，如果按黄素蛋白的摄取量将患者分为5组的话，摄取量最多的人的咳嗽与憋气程度比摄取量最少的人轻2至3成。判断copd患病程度时使用的FEV1这一指标，也由于黄素蛋白的摄取量不同存在差异。
　　红茶与苹果中含有大量的儿茶素、黄酮醇、黄酮。但有意思的是，从红茶中还是从苹果中摄取黄素蛋白，与COPD的患病程度的关系是不一样的。COPD的患病程度与红茶的摄取量未见相关性，而吃苹果越多的人COPD的症状就越轻。
　　2、调养方法：
　　雪梨白藕汁
　　配方与调制：雪梨洗净，去皮核，白藕去节，各等量切碎，绞榨取汁，不拘量代茶频饮。
　　功用：清热化痰，凉血止血。
　　宜忌：用于肺结核咽干、久咳、痰中带血。
　　杏仁蜜
　　配方与调制
　　杏仁15克，反复捣烂加水滤汁，再加蜂蜜1茶匙，用开水冲服，每日2至3次。
　　功用：化痰止咳。
　　宜忌：用于各类COPD患者。
　　川贝炖雪梨
　　配方与调制：取梨1只洗净，横断切开，挖去核后纳入川贝末10克，然后将两块梨并拢用竹签固定，放碗中加冰糖20g，水适量，隔水炖煮1小时即可。吃梨喝汤，每晚1次。
　　功用：润肺，清热，消痰，止咳。
　　宜忌：适宜于久咳不止，痰粘难咳，痰中带血的阴虚燥热型患者，对咳嗽痰清稀而白者则禁用本方。
　　银贝雪梨汤
　　配方与调制：金银花15g，川贝母12g，雪梨100g，白糖适量，将雪梨洗净，去皮，核，切成片；川贝母打碎，与金银花，白糖一同放入炖盅内，置锅中隔水炖熟后即可。食雪梨，饮汤，温热服食。
　　功用：化痰止咳，清热生津。
　　宜忌：适宜于慢性支气管炎属痰热壅肺型的患者食用。
　　冰糖炖橙
　　配方与调制：鲜橙1个连皮切成4瓣，加冰糖15克，隔水炖半小时，连皮食之，早晚各1个。
　　功用：润肺止咳，消痰行气。
　　宜忌：适宜于咳痰咳嗽，腹胀纳呆的患者。
　　百合蒸梨
　　配方与调制：北梨1个，百合10克，冰糖15克。北梨去皮核切片，百合洗净加温水适量浸泡20分钟，放入梨片和冰糖共蒸至熟。每日1次，温食之，连用7日。
　　功用：清热润肺，益气化痰。
　　宜忌：适宜于久咳不止，痰粘难咳，痰中带血的阴虚躁热型患者。