胶质瘤治疗中的战略思考

　　胶质瘤是神经系统中最常见的肿瘤之一，近些年来其发病率还有上升的趋势。由于胶质瘤发生在脑实质内，并且具有较强的浸润性特点，因此在发现肿瘤时，肿瘤细胞往往已经沿着神经纤维或血管外间隙浸润到了较远的部位。为了保护重要的神经功能，手术无法彻底切除肿瘤，因此肿瘤就有复发的可能性。就目前胶质瘤的治疗来说，还不能简单地归结为手术+放疗+化疗+基因靶向治疗等的综合治疗，还是要针对肿瘤的部位、大小、恶性程度、浸润的范围、与周围重要的血管和神经功能区的关系来制定综合的治疗方案，此外，还要考虑到患者的年龄、身体状况、对治疗效果的期望值以及经济实力情况等。我个人以为，胶质瘤的治疗就如同一场持久的战役，在战斗开始之前就要有一个总体的战略，然后在这个战略下来制定具体的战术。
　　对手术治疗的战略思考：胶质瘤的手术总体上分为：近全切术：切除肿瘤达90％以上，大部分切除术：切除肿瘤达75％以上，以及部分切除术和活检手术。对于肿瘤的治疗效果来说，自然是切除的肿瘤越多、残留的越少越好，但反之切除肿瘤越多也就增加了损伤重要神经功能的可能，这就要求手术医生不仅要有丰富的专业知识和手术经验，还要有精细的操作技巧，以及利用各种先进技术的能力和条件。例如，我个人曾经和麻醉师合作，完成了国内第一例在唤醒麻醉配合下切除语言区胶质瘤的手术病例，就是在切除语言区肿瘤的关键时刻，将患者唤醒，在患者与麻醉师用语言交流的过程中，我这边将肿瘤快速地切除，最后成功的保住了患者的语言功能。这种手术不仅需要手术医生与麻醉师的密切配合，而且也需要患者的密切配合。
　　活检手术可分为立体定向活检术和开放活检术。立体定向活检术主要适用于位置深在的病变，在局麻下就可以完成，手术损伤小，风险也小，但不足之处就是具有一定的假阴性率，这与获取的组织标本过少有关，也与胶质瘤存在一定的异质性有关。组织标本过少有时候就不能反映病变的真是情况和全貌，因此，如果情况允许，我会尽可能地多取几个点的病变组织。如果活检能够确定是肿瘤，那肯定就是肿瘤了，但如果活检没有发现典型的肿瘤细胞，那么也不能完全排除肿瘤的可能，这样就要根据具体情况，来考虑是进行动态观察，还是进行再次立体定向活检或开放活检。
　　有人经常会问我胶质瘤患者接受几次开颅手术，这个问题不能一概而论，还要根据具体情况来具体分析。我个人这里有个比喻，就是做手术就如同下一盘中国象棋，追求的最高境界就是一个棋子都不失就能赢棋，但在具体下棋过程中，就要根据具体形势和战况来有所取舍了，总的原则还是丢卒保马、丢马保车、丢车保帅。将这种原则应用到胶质瘤的手术中，相对应的就是卒、马、车就相当于人的不同神经功能，而帅就相当于人的生命了。每次接受手术治疗，患者都可能会付出一定的代价，但这种代价应该是越小越好。如果手术可能需要患者付出的代价是“马或车”，这时候就要慎重了，需要明确告知病人家属，征得他们的同意后才可进行。如果手术可能需要患者付出的代价是“帅”，那么这时候手术恐怕就不能再做了，除非病人和家属强烈要求。
　　对放疗的战略思考：放疗是利用各种放射线对肿瘤细胞DNA具有损伤的特点来治疗胶质瘤的。从治疗肿瘤的效果来看，自然是放射剂量越大治疗效果越好，但由于很多情况下胶质瘤细胞与正常神经细胞相混杂，而且放射线有散射的特性，所以放疗对正常的神经细胞也是有损害的，放射剂量越大对神经细胞的损伤也越大。此外，现在的研究证实肿瘤细胞与正常脑细胞对放射损伤的耐受程度非常接近，整个疗程的放射总剂量一般不要超过60GY。因此，就需要针对不同的情况来选择合适的放射总剂量和每次的分割剂量，以期达到将对肿瘤细胞的杀伤作用发挥到最大，同时对正常细胞的副损伤降到最低。这样也带来了另外的问题，就是放疗不会像手术那样效果立竿见影，起效需要较长的时间，而且还会引起不同程度的脑水肿，甚至是放射性坏死，也就是我曾经提到过的肿瘤假性进展。此外，不同的肿瘤对放疗的敏感性不同，放疗的效果也会存在很大的差异。胶质瘤属于对放疗中度敏感的肿瘤，因此，单靠放疗几乎没有完全消除肿瘤的可能。
　　对化疗的战略思考：化疗就是通过使用某些化学药物对肿瘤进行治疗的方法。虽然现在的化疗药物有百余种，既有静脉给药的，也有口服的，这都属于全身给药的化疗，但能够透过血脑屏障进入到脑内并对胶质瘤有治疗作用的药物却较少。由于是全身给药，化疗药物又对增殖细胞都有杀伤作用，它无法分辨哪是肿瘤细胞，哪是正常细胞，所以化疗药物既对肿瘤细胞有杀伤作用，同时又对骨髓造血细胞和精细胞等也会产生相应的毒性作用，甚至是对肝肾等脏器的损害，也就是我常说的“杀敌一千，自损八百”的方法。因此，化疗必须要在专业医生的指导下进行，通过使用辅助药物来降低化疗药物对正常组织细胞的损害，并且化疗要按照疗程来进行，以期正常组织细胞获得足够的恢复时间。另外，近年来局部化疗治疗胶质瘤的研究也取得了一定的进展，预期今年我们即将开展卡莫司汀缓释剂植入局部治疗胶质瘤的临床试验研究。此外，在这里我也想说一句，目前还没有任何证据证实中药具有治疗胶质瘤的作用，但在调节人体机能方面确实有一定的效果。就我个人观点来讲，不赞成一些患者长期大量服用中药来治疗或预防胶质瘤，这样不仅没有达到治疗胶质瘤的目的，还很有可能带来更多的副作用，甚至是带来其他意想不到的损害。
　　对基因靶向治疗的战略思考：近些年来，随着对肿瘤分子生物学的深入研究，人们发现肿瘤的发生和发展与基因的突变密切相关，并针对部分突变基因生产出了一些相应的基因靶向药物。但就绝大多数肿瘤来说，肿瘤的发生和发展都是多基因突变的结果，胶质瘤也是如此。我个人的研究就发现，同一级别、同一种类型的胶质瘤，其基因突变数量少则几百种，多则数千种，其差别远远超出我们的最初想象。由此就可以推断出一种基因药物不可能从根本上彻底治愈胶质瘤，它必须要与其它的化疗药物联合使用，效果才会更好。
　　事实上，针对任何事情我们都会去思考，但每个人的思考结果却存在较大的差异，由此产生的认识也会存在着巨大的差别。以上仅是我个人对目前胶质瘤治疗的一些思考，写出来与大家一起分享，如果能够对感兴趣的同行和读者带来一定的启发和帮助，那将是我最快乐的事。