影响成人低级别胶质瘤癫痫预后的因素

　　近年来研究发现：在大脑半球，缓慢生长的肿瘤（如低级别胶质瘤或脑膜瘤）比迅速生长的肿瘤（如神经胶质母细胞瘤）更易导致癫痫发作，尤其是那些肿瘤主体位于大脑皮质的低级别胶质瘤，病人常以癫痫为首发症状[1]。目前，对于肿瘤性癫痫病人而言，手术仍是主要的治疗方法，而手术前后存在许多影响癫痫预后的因素，本文即就这些因素综述如下。
　　1、 术前因素
　　1.1 癫痫有关因素
　　1.1.1 发病年龄和病程： 一般认为，成人低级别胶质瘤病人癫痫发病越早，预后越好。Burger等[2]认为：在所有影响低级别胶质瘤病人预后的因素中，年龄是最重要的因素，年龄＞40岁较年龄≤40岁者预后差，表现为生存时间较短，癫痫控制效果较差。另外，癫痫病程越短，发现肿瘤及手术治疗的时间越早，癫痫预后也就越好。Chang等[3]研究发现：术前癫痫病程＞1年者，术后癫痫难以控制。但周艳红等[4]认为：癫痫病程的长短与预后无明显相关性。
　　1.1.2 发作类型与频率： 研究表明：单一发作形式比多种发作形式预后要好；全身强直-阵挛发作和单纯失神发作预后较好；复杂部分性发作预后较差，表现为术后停药易复发癫痫；部分性发作较全身性发作更易复发，其原因尚未明了[3]。英国Shorvon[5]对792例处于早期癫痫发作的病人进行了平均7.2年的随访，结果表明：首次发病后半年内癫痫发作的频率是预测癫痫缓解最重要的因素，半年内癫痫发作仅2次的病人在确诊6年内达到1年缓解的概率为95％，5年缓解的概率为47％；而半年内癫痫发作≥10次者，1年和5年癫痫缓解率分别为75％和24％。该结果可为低级别胶质瘤病人手术前后癫痫 发作频率评估提供参考。
　　1.1.3 药物控制情况：部分低级别胶质瘤病人在癫痫起病后服用抗癫痫药物（AED），Chang等[3]将这些病人分为药物可控性（drugs controlled seizures）和难治性（drugs uncontrolled seizures）两类，发现前者的癫痫预后明显好于后者。
　　1.1.4 脑电图表现：诸多研究显示：EEG显示双侧同步放电者，预后优于一侧半球异常、弥漫性异常或局灶性异常者；脑电图表现为局灶性棘波，定位在顶、枕、中央区、颞叶中部或前部者预后较好，而在额叶和颞叶后部者预后差于前者。脑电图基本波形是慢波者，预后不良的危险性增加；表现为高幅失律，弥漫性或多灶性病理性发作波，经治疗无明显改善者，多预后不良。国外研究报告[6-7]：EEG对致痫灶的定位与CT、MRI等影像学的病灶符合率在60％-80％之间，两者符合率越高，手术切除肿瘤后，癫痫的控制效果越好。
　　1.2 肿瘤有关因素
　　1.2.1 影像学表现：①肿瘤位置：由于额叶、颞叶具有相应部位的神经纤维传导与血液循环的组织解剖特点，因此，额颞叶的低级别胶质瘤病人具有更高的癫痫发病率，且在肿瘤切除后其癫痫预后亦不如顶枕叶病人，尤其当肿瘤位于颞叶时，海马、杏仁核等边缘系统结构常被累及，从而导致术后癫痫更易复发。
　　②肿瘤大小：一般认为，肿瘤体积越小，生长越局限，手术切除后癫痫控制效果越好。Rossi 等[8]研究发现：肿瘤的大小对癫痫预后有显著影响，肿瘤直径＞4cm的病人较≤4cm 者，术后癫痫控制效果差。③肿瘤的占位效应、水肿范围、是否有增强及囊变：这些特点是反映肿瘤生长特性及侵袭力的因素，它们可能使局部脑灌注压降低、血管化和微循环受损，出现缺血性改变和代谢障碍，进而诱导一定范围的致痫灶形成，最终影响手术疗效及癫痫预后。但目前国内外尚缺乏确切的报告证明这些因素对癫痫预后的影响。
　　1.2.2 病理类型：低级别胶质瘤在临床上主要是指Kernohan 分级为Ⅰ、Ⅱ级或WHO 分类为Ⅰ、Ⅱ级的星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和少突-星形细胞瘤。有关哪种病理类型的低级别胶质瘤术后癫痫预后较好，目前尚无定论。Schramm 等[9]通过最新的研究提出：伴长期癫痫病史的星形细胞瘤中存在一种新的亚型，临床呈现良性预后，病理学表现为分化较好的星形瘤细胞浸润，瘤细胞密度低，无核分裂相，免疫组化MIB-1增殖指数＜1％，P53（－），胶质细胞CD34和MAP2（－）；作者认为其分级应为WHOⅠ级。但这是否能说明胶质瘤级别越低则预后越好，还有待深入研究。
　　2、 术中因素
　　2.1 肿瘤切除程度临床实践证明，仅完整切除器质性病灶并不能完全消除癫痫放电，扩大切除病灶周围的部分脑组织，尤其是脑白质，癫痫放电的消除率才能提高。周艳红等[10]研究发现：肿瘤切除的程度与癫痫预后有明显关系，肿瘤全切除的病人术后癫痫消失率（82.3％）明显大于肿瘤不完全切除者（包括近全切除和次全切除，55.5％）；这与Chang 等[3]的研究结果一致。
　　2.2 皮质脑电图监测与手术方式栾国明等[11]对600例病人行单纯低功率电凝热灼术或联合致痫灶切除术治疗，通过6 年随访，结果显示：单纯电凝热灼术后病人的EngelⅠ级比例为50％左右，有效率（EngelⅠ、Ⅱ级） 达75％左右，而电凝热灼联合致痫灶切除术的总有效率则在90％左右。周艳红等[10]在其研究中指出：将肿瘤病灶切除后对有棘波的皮质行多处软膜下横切（MST），较单纯病灶切除更能改善病人癫痫的预后（P = 0.021）。刘运林等[12]研究发现：根据不同的术前EEG 及术中皮质脑电图（ECoG） 表现，采取不同的手术方式（包括致痫灶切除、MST、选择性胼胝体切开、颞极切除等），术后1 周及5 年随访与术前比较，病人EEG 显著改善（P ＜0.01），癫痫发作消失或显著减少。可见，低级别胶质瘤病人在给予肿瘤切除后，根据术中ECoG 的表现选择性进行癫痫外科治疗，有助于改善癫痫的预后。
　　3 、术后因素
　　3.1 术后并发症
　　3.1.1 颅内感染：颅内感染引发癫痫的病例在神经外科领域并不少见，其机制众说纷纭。但不管怎样，临床医师在围手术期尽量降低病人的感染风险，对病人的癫痫预后是有益而无害的。
　　3.1.2 颅内出血：包括蛛网膜下腔出血、脑内出血、硬膜下出血等，多与术中操作不慎或止血不严有关。任何一种出血形式均有引发癫痫发作的可能，文献报告以皮质下出血导致癫疒间较为多见[13]。颅内出血作为胶质瘤手术的并发症之一，当导致癫痫持续状态时往往预后不佳[14]。因此，术中操作严谨和术后密切观察病情，及时发现并及时处理，是预防术后癫痫发生的必要保证。
　　3.1.3 脑水肿、高颅压：可加重脑缺氧，从而导致神经元细胞异常放电，引起癫痫。因此，术后积极治疗脑水肿，降低颅高压，有利于减少癫痫发作。
　　3.2 术后使用AED AED对癫痫短期预后有明显影响。Datta等[15]报告：及时正规服用AED，约70％~80％的癫痫发作可以得到控制，单药治疗的缓解率约70％，而多药治疗的缓解率仅能增加6.0％。国内诸多研究也显示：接受正规药物治疗的病人癫痫完全控制率及总有效率明显大于非正规治疗和未接受治疗的病人。时宝林等[16]认为，首次使用单药控制癫痫效果不佳是预后的危险因素。虽然上述结论大多从原发性癫痫的药物控制效果中总结得来，但低级别胶质瘤病人术后正确使用AED的效果可将其作为参考。
　　3.3 术后放疗Jenrow等[17]认为：低剂量的X-线射可以抑制癫痫发作，且不会引起严重的并发症。Kortmann 等[18]指出：低级别胶质瘤病人放疗后癫痫有效控制率达80％；Ruda 等[19]研究了25例以难治性癫痫
　　为表现的低级别胶质瘤病人，发现经术后放疗，其中19例癫痫发作较术前减少50％以上。而欧洲癌症治疗研究组织（EORTC22845） 的相关研究指出[20]：术后放疗组1年后的癫痫缓解率反而低于观察组（25％vs 41％）。有关术后立即放疗能否有效减少病人癫痫发作的临床研究，笔者正在进行之中。
　　3.4 基因治疗已经证明，染色体1p 和19q 基因杂合性缺失的少枝胶质细胞瘤病人对化疗较敏感。目前，有关基因治疗控制癫痫的报告甚少。若能发现肿瘤诱导形成的“致痫基因”，则基因治疗药物也可能成为一种治疗癫痫的新方法。
　　4 、其他因素
　　目前，各种影像学检查方法如单光子发射断层扫描（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）、磁共振波谱检查法（MRS）、脑磁图（MEG）等，分别可以从脑血流灌注、脑内葡萄糖代谢、脑内耗氧及能量代谢、脑神经元的电活动情况等方面对脑内致疒间灶进行评估，进而指导癫痫外科手术，从而最大程度地改善癫痫预后。然而，这些检查由于受到各种因素的限制，不能广泛开展，希望这些先进技术能在不久的将来得到普及，给广大癫痫病人带来福音。