一种治疗脑血管畸形的新方法

　　脑动静脉畸形（AVM）是一种胚胎时期脑血管发育异常所形成的先天性血管畸形，动脉瘤是动脉壁上的异常膨出，两者是临床最为常见的出血性脑血管病，易发生癫痫抽搐、神经功能障碍及破裂出血，疾病凶险, 致残率和病死率很高，多年来脑AVM和动脉瘤的治疗一直是神经外科的一大难题。脑AVM治疗方法包括AVM病灶切除术、血管内栓塞及立体定向放射治疗。其中，AVM病灶切除术、立体定向放射治疗因适应症的局限，只对一部分患者有效。近10年来随着血管内介入技术的发展，血管内栓塞治疗应用越来越广泛，已成为脑AVM综合治疗计划非常重要的组成部分。颅内动脉瘤的传统治疗手段为瘤颈夹闭术,血管内栓塞治疗是新兴的微创、高效的治疗方法。脑AVM栓塞材料比较常见的是NBCA，但有粘管及完全栓塞率低的不足；动脉瘤栓塞材料比较常见的GDC，尽管GDC治疗动脉瘤已是血管内神经外科的里程碑式的革命，但GDC栓塞动脉瘤仍有匹配性尚不理想的局限。介入材料研究的进展，一种全新栓塞剂－ONYX液体栓塞剂已闯入脑外科，让患者看到了新的曙光。
　　ONYX是由次乙烯醇异分子聚合物（EVOH）、DMSO（二甲基亚砜）及钽粉微粒按一定比例组成的混悬液，是一种新型血管内非粘附性液体栓塞剂。ONYX的工作原理：EVOH为非水溶性，但可溶于DMSO中，当与水性溶液（如血液）接触时DMSO快速弥撒到水性溶液中，EVOH则沉淀为固体而起到栓塞作用。ONYX和以往常用的NBCA最大的区别在于： ONYX是非粘附性栓塞剂，可避免微导管与血管的粘连，使病灶栓塞结束后撤出微导管更容易且安全，不仅医生不需要仓促结束“战斗”，更重要的是后面打出的栓塞剂可以推动前面的继续向前移动和弥散，到达更加细小的、导管无法到达的分支血管中，从而达到病灶完全栓塞的可能，组织病理评估显示ONYX对病灶渗透力强，可永久栓塞80µm的微血管，注入病灶后变成海绵状膨胀并闭塞病灶；其次，ONYX不会迅速凝固堵住导管，因此医生可以在其凝固之前 将微导管移到病灶区另外的畸形血管，继续进行栓塞治疗。而NBCA是粘附性栓塞剂，在注射后会迅速凝固病使导管与血管的迅速粘连，所以不允许返流，否则微导管就可能被栓塞剂粘在病变局部而无法拔出；而且一根微导管只能注射NBCA一次。据统计，使用ONYX治疗脑动静脉畸形的一次完全栓塞率可高达44％，分次治疗完全栓塞率将更高，而NBCA则低的多，文献报道最高只能达到10－13％。ONYX的使用让许多复杂脑动静脉畸形患者摆脱了分次介入、开颅手术、伽马刀综合治疗，两三年以后看疗效的困境，所以世界神经介入权威法国Moret教授认为ONYX的出现已成为脑动静脉畸形治疗的里程碑式的突破。
　　我科在ONYX栓塞AVM动物模型取得成功后，自2003年开始进行了ONYX栓塞脑AVM的临床实验研究，临床实验结论：ONYX栓塞动静脉畸形能够长时间注射而不粘管，易于控制，可视性佳，并发症低，栓塞效果可靠，是理想的栓塞剂。
　　我们体会在使用ONYX为患者进行治疗时，如果病灶被完全后近全栓塞，最好让患者在术后保持24小时的麻醉状态，同时要严格控制患者血压。因为当病灶存在的时候，它可以分流血液，使病灶周围的血管长期处于低灌注扩张状态而丧失调节血流作用，当病灶被栓塞后，病变周围的正常的血管内血流会突然增加，血管壁压力增加，而这些血管尚缺乏收缩调节反馈机制，很容易造成病变周围的正常血管术后突然破裂出血，即所谓“正常灌注压突破”，可使治疗前功尽弃，病情恶化甚至造成病人死亡。
　　其实作为非粘附性液体栓塞材料的ONYX应用于动脉瘤的栓塞表现同样出色，ONYX与球囊或血管内金属支架相结合治疗动脉瘤，动物试验栓塞结果令人鼓舞，在临床对患者动脉瘤治疗中也取得了良好的栓塞治疗效果，一次完全栓塞动脉瘤治愈率可高达90％，国外学者的研究结果和我们的动物及临床结果也支持这一观点。对于大或巨大动脉瘤ONYX栓塞治疗动脉瘤较铂圈GDC有一定的优势，因为ONYX是液体栓塞材料，与动脉瘤腔的匹配性较等固体栓塞材料好，所以完全栓塞及瘤颈重建可能更理想，术后动脉瘤再通率也可能更低。尽管GDC以及GDC辅助支架、球囊技术治疗动脉瘤已是血管内神经外科的里程碑式的革命，目前也是栓塞治疗动脉瘤的主流方法，但ONYX的出现，无疑为动脉瘤患者增添了又一有效的手段。
　　当然，在我们ONYX的临床实践中也发现ONYX有一些不足：首先是价格较贵，ONYX在全球的售价并不统一，由于在中国处于推广阶段，用量相对较少，因此价格比美国本土要贵一倍还多。其次，ONYX中的溶剂DMSO有一定的潜在血管毒性，虽然通常情况下缓慢注射时，患者可以耐受，我们的动物试验也正是了这一点，但这毕竟是此种栓塞剂潜在的不足，在血管内栓塞治疗动静脉畸形、动脉瘤等疾病时要严格掌握DMSO的量及注射时间，操作中要缓慢注射达到有效闭塞病灶；ONYX液体栓塞剂具有一定的腐蚀性，可使普通导管变形或损坏，所以它要求配套使用特殊的配套微导管。第三，ONYX的使用对于操作医师的要求也较高，必须要让微导管到达畸形血管团内才能够注射ONYX，否则将栓塞正常的血管可能导致严重的并发症；ONYX使用的准入门槛较高，不论是中国还是欧美的医生，必须要经过生产公司的培训认可后才能够临床使用ONYX。
　　我们相信，随着微导管及输送系统进一步的改善，临床血管内治疗医师操作技巧的逐渐娴熟，人们对脑动静脉畸形和动脉瘤研究的不断深入，ONYX液体栓塞剂将进一步提高脑AVM的栓塞治疗效果，也将有望进一步扩大其在动脉瘤治疗中的应用，从而有机会让更多遭受病痛和生命威胁的脑动静脉畸形和动脉瘤患者受益。