肝腺瘤的诊断和治疗

　　病理特征：肝腺瘤按肿瘤细胞学可分为肝细胞腺瘤、胆管细胞腺瘤和胆管肝细胞腺瘤（即混合腺瘤）。肿瘤呈圆形或椭圆形，质地较软，黄褐色，绝大多数有完整包膜，少数无包膜者易恶变，恶变率有报道在6.9％左右。肿瘤直径在1~20cm，有症状者其直径多在8cm以上，2/3的肝腺瘤为单发，其余的1/3为多发。少数可带蒂。胆管腺瘤多位于肝包膜下，很少有包膜，多呈灰白色小结节，可发生恶变。混合腺瘤一般多见于儿童。
　　临床表现：约半数的病人无自觉症状，约有42.1％的患者多表现为右上腹痛5，本文所总结的四例病人一例无症状，三例有不同程度的右上腹痛。约有17.2~30％的病人以急性腹腔内出血来就诊。腹腔内出血是由于肿瘤的自发出血并破入腹腔所致。有文献报道急性的出血发作与月经关系密切。有症状者常可扪及肝脏肿块，本组病例中一位患者就因上腹包块就诊。
　　辅助检查：肝功能和AFP检查通常正常。多数肝细胞腺瘤CT表现为边界清楚的圆形低密度块，本文三例属此类，少数呈等密度。注射造影剂后无明显增强。若于出血后扫描则低密度瘤内出现相当于新鲜出血的高密度区。陈旧出血表现为低密度区。Angres7报告一例肝细胞腺瘤CT表现有瘤周透明环。注射造影剂后透明环无改变。病检证明透明环为瘤包膜的肝细胞内有过量的脂肪泡。这种透明环的诊断意义尚有待更多病例证实。放射性同位素Ga-67扫描表现为冷结节，Tc-99m PMT表现为早期的摄入、排泄延迟以及放射性稀疏区，为明确诊断提供帮助。本组病例中就有一位患者表现为放射性稀疏区。肝血管造影与恶性肝肿瘤不能区别。B超检查无特征性表现。细针穿刺活检有助于诊断，但有导致出血的危险。本组1例患者经细针穿刺活检明确诊断。我们认为细针穿刺活检不失为一明确诊断的好方法，但应严格选择病例。
　　诊断与鉴别诊断：首先要引起注意的是男性也可以患肝腺瘤。本组病例中就有两例男性患者。其次就是与肝癌的鉴别诊断。通过复习文献并结合我们的病例，我们认为有以下几点要注意：
　　（1）病史，肝癌患者多有肝炎、肝硬化等病史，一般状况较差；肝腺瘤患者多为女性，常有长期口服避孕药病史，一般状况较好。
　　（2）化验室检查：肝癌患者多伴有肝功能异常及AFP增高；而肝腺瘤病人的肝功能及AFP多是正常。本组4例患者术前肝功能及AFP均为正常；
　　（3）CT：多数肝癌境界模糊，肝腺瘤多有完整包膜，边界较清晰。本组1例患者CT检查示低密度影，强化后均匀增强，且边界清晰；
　　（4）放射性同位素Ga-67扫描在肝癌多为放射性浓聚，而在肝腺瘤多表现为放射性稀疏区或缺损8。本组1例患者同位素扫描提示良性病变。根据我们的经验，术前详细的综合检查可使约半数左右的患者获得良性疾病的诊断。
　　治疗：因肝细胞腺瘤有出血及恶变的危险，且常与肝癌不易相区别。故有学者主张一旦发现，均应行手术治疗。又因有学者发现在停用口服避孕药后有些肝细胞腺瘤患者肿瘤可发生退化，故多数学者认为大于5厘米的肝细胞腺瘤应积极手术治疗；小于5厘米的肿瘤，若无症状或症状较轻者，在停用口服避孕药的情况下，定期行CT或B超的检查；若有继续增大，则行手术治疗。
　　对于因肝细胞腺瘤破裂所致腹腔内出血，Croes11有8例治疗经验。 其中4例经保守治疗分别于2~4个月后行肝叶或肿瘤切除术。另外4例行急诊腹腔镜探查术，其中3例行纱布压迫止血获得成功，并于3个月后行肝部分切除术；另1例行急诊部分肝切除术。
　　多数病人手术后恢复顺利没有并发症，我院3例病人行肝部分切除术后均顺利痊愈出院。一例行保守治疗后失访。口服避孕药在所有病例中均应禁止，放疗或化疗通常无效。对于诊断模糊，无法与肝癌相区别者以及有症状的较大肝占位患者，我们认为无论其大小如何，只要无手术禁忌，均应及早探查，以防延误诊治。